La mano extrínseca un desafio funcional

Muchas de las patologías neurológicas que afectan la mano acaban provocando un desequilibrio en el sistema muscular y por tanto en la función y la posición de la mano.

Una de las posturas más características de la mano neurológica es la que llamamos la mano extrínseca, En ella vemos una predominancia de la musculatura que está fuera de la mano, la extrínseca mientras que la musculatura intrínseca no consigue desarrollar correctamente su función.

17.1 mano extrinseca

La mano extrínseca se va a caracterizar por la extensión o hiperextensión de las metacarpofalangicas mientras que las interfalángicas se hallan en Flexión. Esta posición es claramente afuncional ya que no nos permite abrir la mano para poder Abordar los objetos con normalidad. Puede ser de origen periférico o central.

Efectivamente cuando los extensores extrínseco intentan abrir la mano para abordar el objeto lo que nos encontramos es una extensión de la metacarpofalangica pero no de las interfalángicas que quedan flexionadas. De la misma manera el pulgar en vez de desplazarse hacia delante para hacer la oposición lo que hace es ir hacia atrás generando una mano completamente plana.

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El siguiente problema que el paciente deberá resolver va ser la colocación del pulgar. Éste en vez de hallarse en antepulsión se encontrará completamente en retropulsión, Por tanto para colocar el objeto en la primera comisura el paciente Barry quería hacer una pronación para poder abordar el objeto entre el pulgar y los dedos largos.

pronación para primera comisura

Mientras el objeto sea pesado o se halle estable en la mesa podrá sujetarlo, pero en el momento en que este objeto sea más lijero o no esté sujeto en su base la prensión será difícil ver imposible.

Esto va a suceder tanto en presa digitoplamar como en prensión de embergadura

Una vez el paciente ha conseguido colocar el objeto en el sitio correcto en su mano (si es que lo ha conseguido) el siguiente problema va ser resolver la sujeción, En caso de una musculatura intrínseca afuncional lo que va suceder es que la flexión de los dedos en vez de organizarse desde la base hacia distal va a organizarse a inversa, Primero se van a cerrar las articulaciones más distales para finalmente cerrar las articulaciones más proximal, Esto provoca que el paciente en vez de conseguir adaptar su mano al objeto va a empujarlo con sus dedos, En muchos casos la única opción que le queda el paciente es ayudarse con la otra mano para adaptar el objeto a la mano antes de aplicar la sujeción activa a través de sus flexores.

Esta claro que esta estrategia va ser útil para algunas funciones determinadas principalmente las pesas digitopalmares en las cuales vamos a sujetar un objeto con fuerza para poder realizar algún movimiento con él. Contrariamente, estos movimientos no nos van a ser nada útiles para trabajos de manipulación en los cuales debemos mover un objeto dentro de nuestra mano. Con este tipo de presa la pulpa no es capaz de manipular ya que el movimiento será gestionado exclusivamente a través de la musculatura que extrínseca y la presa digitopalmar

Uno de los problemas principales que vienen asociados con este tipo de mano extrínseca va ser la facilidad con que va a generar rigidez en las articulaciones de la mano. Efectivamente la articulación metacarpofalángica tiene siempre tendencia a quedar rígida en extensión mientras que la interfalángicas tienen tendencia a quedar rígidas en flexión. En este caso nos vamos a encontrar solo con la dificultad de mover la mano normalmente por falta de músculos sino que encima nos vamos a encontrar que parte de los movimientos de la mano están bloqueados por la rigidez estructural que se ha generado.

De la misma manera el pulgar va a tener tendencai a generar rigidez en cierre de la primera comisura debido a la retracción del músculo adductor.

Cualquier rehabilitación de la mano neurológica que no tenga en cuenta éstos conceptos se va a encontrar o bien con una mano difícil de controlar o bien con una mano rígida. Calquiera de estos escenarios van a complicar extremadamente la rehabilitación y el futuro de la mano.

mano extrínseca 1

Reestablecer sistemas que libren la mano facilitando la función intrínsica van a mejorar claramente la función. Por otro lado asegurarse de que la no se establezca una rígidez nos va garantizar un futuro para esa mano y una rehabilitación adecuada.

Entender el dedo en gatillo

dedo en resorte 8

El dedo en resorte es un conflicto entre tendón y poleas, su manifestación clínica es que el paciente, una vez cerrada la mano, es incapaz de abrir alguno de sus dedos por sí solo, porque el tendón se queda encargado con la polea. Hasta aquí no hay nada de nuevo pero una vez entendemos la mecánica normal igual comprenderemos mejor por qué se estropea.

Los protagonistas son el tendón, la polea y la vaina sinovial. El tendón es el elemento que transmite la fuerza des del músculo hasta la inserción. Para conseguir esto, el tendón tiene que desplazarse respecto al tejido que tiene alrededor, a esto le llamamos deslizamiento tendinoso. 

Las poleas son elementos anatómicos que garantizan que el tendón tenga un recorrido regular, de esta manera podríamos considerarlas como elementos estabilizadores del tendón. A medida que tendón se desplaza respecto a esta polea hay una fricción entre los dos elementos; para minimizar esta ficción, existe la vaina sinovial que va a garantizar que el grado de ficción sea el mínimo posible, facilitando así el deslizamiento del tendón.

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Para entender bien esta patología, el punto clave es saber que el tendón se nutre en parte a través de la sinovial. De hecho, la parte del tendón que está directamente en contacto con la polea, debido a la presión que ese tendón ejerce sobre ella, es una zona completamente avascular. Sólo la parte más posterior está irrigada. Esto es fácil de entender, ya que es imposible que con la presión que el tendón ejerce existan arterias que lo puedan nutrir correctamente en este lugar.

dedo en resorte 9

Esta patología la vamos a encontrar en el adulto, debido a mecanismos funcionales y también en el niño de vida mecanismos congénitos nosotros entraremos en el adulto, A este tipo de problema le llamamos patología funcional ya que su aparición depende directamente de la función que haya ejercido el paciente. Las acciones repetitivas o de alta intensidad o con apoyo directo sobre las poleas puede generar un conflicto entre estos dos elementos por irritación de los tejidos. Algunas veces pueden aparecer también conflicto entre el tendón profundo y superficial donde el tendón profundo se engatilla en el quiasma del flexor superficial.

Teniendo en cuenta que tanto el tendón como la polea son zonas hoy estructuras poco va vascularizadas es difícil pensar en que puedan ser capaces de inflamarse, por contra la sinovial que está extremadamente irrigada le es mucho más fácil inflamarse. Esta inflamación lo que va a provocar es una alteración de los elementos nutritivos del tendón y así también de la polea. El resultado de este proceso es que el tendón malnutrido va a aumentar el volumen y hasta se pueden crear nódulos y de la misma manera la polea va aumentar engrosó por fibrosis de la estructura. Una vez sucedido esto está claro que el volumen del tendón normal está aumentado y la luz de el espacio de la polea está disminuido con lo cual con más facilidad van entrar en conflicto y irritar de sobremanera a las sinovial que hay entre ambos.

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El tratamiento principal para ese tipo de problema consiste en evitar el mecanismo lesional ya que si este si este mecanismo sigue en activo no hay posibilidad de parar el avance de la patología. Por tanto es importante detectar cuál ha sido el mecanismo desencadenante.

Lo siguiente es detectar en qué parte del recorrido del tendón este resalte va a estar presente, lo siguiente que hay que hacer es evitar el conflicto entre el tendón y la polea que pueda aumentar la sintomatología y perenizar los síntomas. Esto se puede hacer a través de una férula (de las que existen muchos modelos) que limite el movimiento activo del dedo. Hay otras que simplemente protejen la zona donde está el tendón y la polea irritada, el objetivo es evitar contacto sobre ella.

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A veces con esto basta para reducir la sintomatología, pero si éste no fuera el caso necesitaríamos otros elementos para poder tratar este problema. En nuestra experiencia se pueden realizar tratamientos sobre las zonas que fibrosadas para intentar reducir su volumen y facilitar el movimiento de las estructuras entre ellas. También se pueden realizar ejercicios que trabajen para mejorar la elasticidad de las estructuras y aumentar el espacio que hay en la polea para facilitar el movimiento del tendón. Estos procedimientos no tienen porque ser especialmente cortos en el tiempo a veces se pueden alargar algunos meses. Esta es la razón por la cual muchos pacientes deciden opciones médicas en vez de tratamiento conservador. Las infiltraciones es una opción que no da mal resultado pero no siempre funciona, También hay que tener en cuenta la posible recidiva alrededor de los seis meses. El tratamiento quirúrgico es un tanto definitivo pero que no está exento de posibles complicaciones sobre todo a nivel cicatricial eso si siempre deben ser hechas por expertos.

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Hemos tenido algunos pacientes que sufrían esta patología que a pesar de ello han continuado trabajando y que sufrieron impacto traumático en la zona de dolor y ese irritación acabó generando una mejora clara de los síntomas, esto de explicaría por el fenómeno de la reagudización, pero éstos no son los que mas abundan, y en cualquier caso no es un tratamiento que podamos aconsejar.

A pesar de que los conocimientos actuales nos dan una mejor comprensión del problema, no podemos afirmar que el tratamiento conservador sea de una eficacia real para tratarlo, si bien puede mejorar su sintomatología y algunas veces hacer que las molestias desaparezcan y que mejore la función del paciente.

Esperamos en un futuro poder aportar nuevos conocimientos que permitan mejorar nuestro tratamiento.

Cursos de férulas

Vicenç blanc i negreEn la formación de base del fisioterapeuta se le equipa con un arsenal de técnicas bastante amplio. De hecho, el estudiante de fisioterapia a menudo exige más formación en técnicas y ansía saber qué herramienta es la más adecuada para resolver una u otra patología.

La realidad es que, a pesar de que la formación de base sea amplia, en el momento de salir al ruedo todo lo que has aprendido no son más que flotadores en arenas movedizas. Justo te dan el tiempo necesario para llegar a casa y buscar en los libros.

En otros casos, esta inseguridad del abismo del mundo laboral nos lleva a buscar el soporte en una formación reglada de larga duración, llámese Osteopatía, Terapia manual tipo Maitland, Kalternborn o cualquier otra con nombre propio y formación registrada. Estas formaciones que permiten argumentar mejor nuestro gesto terapéutico nos llevan a menudo a callejones sin salida ya que, a pesar de que son métodos estudiados y trabajados, al final siempre dejan algún caso sin resolver.

Cuanto más amplia es la formación en terapias manuales, más nos damos cuenta de la posibilidad de cubrir esos espacios vacíos de nuestra formación.  Cada vez es más difícil tomar conciencia de que, quizás, es en las ciencias básicas donde el fisio cojea más: anatomía funcional, ergonomía, física y biomecánica, procesos biológicos tisulares, etc.

Cuando nos adentramos en estas disciplinas nos damos cuenta cada vez más que la mejora funcional en determinadas patologías no depende tanto de nuestro gesto terapéutico como evitar el mecanismo lesional. De la misma manera, podremos entender que el modelaje de los tejidos para compatibilizarlos con el movimiento no depende tanto de la intensidad y la precisión de la maniobra, sino de su aplicación en periodos prolongados.

De esta manera, cuanto mayor te haces como fisio más te das cuenta que el resultado de tu trabajo o la mejora del paciente (que deberían ser sinónimos) no depende tanto de tu agilidad como terapeuta manual si no de tu capacidad para entender, explicar y trasmitir la información necesaria al paciente (este punto lo voy a dejar para otro post más adelante). De esta manera, el fisioterapeuta ya no es el terapeuta sino que se transforma en el catalizador que provoca un cambio, y este cambio depende principalmente del paciente y de su perseverancia en trabajar.

En referencia a este punto, la fisioterapia no es la disciplina más bien dotada de todas. De hecho, debemos reconocer que los ejercicios de fisioterapia son más bien aburridos y que por tanto cuesta motivar al paciente para continuar. Por suerte, motivar al paciente para hablarle de la campaña de verano o picar a un paciente testosterónico mostrándole alguien que lo hace mejor que él, es fácil. Este tipo de trabajo que requiere tanta regularidad no es especialmente fácil.

En terapia de mano tenemos la suerte de disponer de una herramienta que juega un papel protagonista en la mayoría de nuestros pacientes: la confección de ferulaje. Las ortesis, si estan bien confeccionadas, permiten cubrir muchas de las necesidades que se generan en el proceso de rehabilitación. Nuetralizar para permitir la cicatrización, evitar un movimiento irritativo, corregir deformidades, proteger estructuras en riesgo, moldear la cicatriz, … serían algunas de estas necesidades.

El punto clave de esta técnica de tratamiento es conseguir su aplicación durante el máximo de horas posible y, de esta manera, mejorar la eficacia del tratamiento.

Muchas de estas herramientas forman parte del material básico de muchos centros de rehabilitiación, no lo olvidéis!