Esta temporada me propongo acercar la terapia de mano a todos: pacientes, médicos, fisioterapeutas y resto de seres vivos bípedos con orejas para escuchar. Este primer post es para hablar de cosas obvias, pero que de tan obvias muy a menudo pasan desapercibidas.
Hoy hablaremos de patología funcional y para ello habrá que entender primero a qué nos referimos.
Cuántas veces habremos oído la frase:
« es que me han encontrado… »
« me ha salido… »
acompañada de una palabreja tal como tendinitis, hernia, esguince, sobrecarga o contractura. Generalmente estos pacientes a la vez que te comentan esto en la primera visita también en algún momento de la conversación sale otra frase mítica. A ver si os suena:
» es que yo no puedo parar… »
Permitirme que una vez más (aunque las letras y yo nunca hemos sido amigos), me fije en cómo estructura el lenguaje el paciente al referirse a estos temas. En las dos primeras frases lo que más me sorprende es el hecho de que el sujeto es siempre un pronombre que nadie sabe quién es. Parecería como si esa persona hubiese sido atacada por un Alien endemoniado que le ha provocado esos estragos en su cuerpo. Efectivamente, si os fijáis en la estructuración de la frase, el paciente es un mero objeto de la acción que recae sobre él como de manera accidental o intencionada.
Cada vez que la oigo me viene a la mente cuando de pequeño afirmaba con total convencimiento el
« yo no he sido… »
mientras llevaba las manos manchadas de chocolate o lo que fuera… La respuesta era evidente…
« Has sido tú, no pasa nada, pero has sido tú »
No hay ningún tipo de duda pero, ¡atención! no es ninguna acusación ni se trata de encontrar culpables; la cuestión es que mientras no identifiquemos el causante del problema, no podremos abordar la solución.
La patología funcional es aquella que se genera por la conjunción de dos factores: la actividad que el individuo desarrolla y el estado de los tejidos.
Todas las estructuras tienen una capacidad mecánica determinada por encima de la que ponemos a dicha estructura en riesgo y por debajo de la que la estructura puede atrofiarse. Esta resistencia estructural con el tiempo se va deteriorando de manera natural por el propio envejecimiento.
La actividad que el individuo realiza puede hallarse en un margen de seguridad que no pondrá en riesgo la estructura o fuera de él dónde existe la posibilidad de generar un desequilibrio que desencadenará la simtomatología .
Nuestros pacientes a menudo buscan el tratamiento que sea capaz de « curar sus problemas » sin que tengan que realizar ningún esfuerzo, la manera como abordan este tema a menudo es a través de la frase:
« Es que yo no puedo parar »
A esta escena debemos hacer entender al paciente que la situación es la que es y que su mejora depende principalmente de su actitud y no del tratamiento establecido. Un buen recurso sería que el Fisio respondiera con un:
» perdona (nombre del paciente), no estoy negociando contigo, simplemente te estoy explicando lo que está sucediendo en tu cuerpo ».
Muchas de las lesiones de mano son o pueden ser de origen funcional: rizartrosis, síndrome del túnel del carpo, de quervain, dedo en gatillo, tendinopatías… Y en todas ellas la actitud del paciente es la clave para su resolución.
En la cultura de la fisioterapia actual existe en exceso la aplicación de técnicas pasivas en las que el paciente no es más que un mero receptor. Compañeros, esto no es así! Nosotros no somos la curación, sólo somos el catalizador para que la recuperación se dé. Ayudemos y eduquemos a los pacientes para que puedan recuperarse. Seamos más modestos, hay cosas que los profesionales de la salud no podemos cambiar, sólo lo puede hacer el paciente. Animemos a nuestros pacientes a que dejen de ser el objeto de la acción para que pasen a ser los protagonistas. Sólo un cambio de actitud y estrategia puede resolver su problema.
Os preguntaréis por qué alguien que estudió ciencias mixtas se interesa en un concepto relacionado con las letras puras. La razón es muy sencilla: todo lo que decimos lleva implícita una carga de significado que no depende únicamente de nuestro discurso, si no quieres llevar la carga del significado que durante la historia se le ha ido dando a ese concepto.
Una de las principales herramientas del fisioterapeuta es la comunicación con el paciente. Como todos sabemos, el paciente requiere entender lo que sucede y en muchos casos está a la caza de un diagnóstico que le permita poner nombre a su sufrimiento. Nuestras palabras serán su apoyo.
En referencia a esto viviremos diferentes escenarios.
Escenario 1.- Todos conocemos algún caso donde sucede lo siguiente: « ahora ya sé lo que me pasa, es que tengo …….(seguido por una palabra técnica) ». El hecho de que el paciente use la palabra « tengo » significa automáticamente que eso es de su propiedad, que es intrínseco a él mismo Y por tanto no modificable. Una sugerencia diferente sería decir « me ha sucedido » o « me he hecho »o « ahora estoy así ». De esta manera conseguiremos que el paciente entienda que él puede ser el responsable de lo que ha sucedido y que, por tanto, no depende de alguien de fuera. También podría entender que esto que está sucediendo es algo temporal y no permanente y, sobre todo, que tiene una capacidad de modificar lo que está sucediendo.
Escenario 2.- lo que tengo es una Capsulitis o lumbalgia… Éstos términos llevan implícitos una zona topográfica y algo que les está sucediendo. ITIS sería una inflamación, ALGIA seria dolor. En ninguno de los dos casos vamos a tener una información real diagnóstica si no que lo que está haciendo es darle nombre técnico a una situación existente, pero en ningún caso da un valor añadido a lo que se está diciendo. Es obvio que si el paciente tiene dolor y es en la zona lumbar le podemos llamar lumbalgia pero esto no nos va dar ninguna información a nivel terapéutico o de estructura lesionada ni de mecanismo lesional. En este caso el paciente debería de saber que por ejemplo se ha hecho una lesión del ligamento y por eso la cápsula está inflamada, O bien que como tiene una protrusión discal al hacer determinado gesto me ha desencadenado un episodio de dolor.
Escenario 3.- me han dicho que tengo un « sudeck » o una « distrofia ». El uso de este tipo de terminología nos puede dar directamente a un error en el momento de realizar el procedimiento. Sudeck era un radiólogo y detectado una falta de fijación de calcio en los huesos en determinados tipo de paciente. Si le llamo Sudeck el tratamiento va tener que ser dar calcitonina para mejorar esta situación. Si le llamo distrofia voy a entender que hay una alteración del sistema trófico con lo cual el tratamiento que voy a requerir está especialmente dirigido al sistema nervioso vegetativo, pero sabemos que esto no va tener ninguna influencia ni en la rigidez que ya se ha establecido ni en el dolor, sobretodo si realizamos movilizaciones forzadas. POR ESTA RAZÓN SI A ESTOS PROBLEMAS ACTUALMENTE SE LE LLAMA SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO SIGNIFICA QUE LE HAN CAMBIADO EL NOMBRE POR ALGÚN MOTIVO. Por tanto si un paciente con una mano que tiene un aspecto horrendo no está sufriendo dolor, no tiene porque considerarse que tiene un síndrome de dolor regional complejo ni cómo se llamaba anteriormente una distrofia o otros nombres.
Escenario 4.- El penúltimo escenario es un gran clásico. Llámese « tendinitis ». Desde hace tiempo que se sabe que los tendones no tienen especialmente capacidad para inflamarse. Si no en su mayoría lo que sufren es una degeneración tisular. Al menos le podemos llamar una inflamación crónica cuando sabemos que la inflamación de normal tiene que hablar entre 3 y 5 días. La cronicidad como su nombre indica tiene relación directa con Cronos el dios del tiempo y se refiere a una situación perenne de este proceso. Esto es claramente una contradicción. Esta terminología pues nos lleva directamente a un error lingüístico y por tanto automáticamente también a un error de procedimiento, si le llamamos tendinitis seguiremos dando elementos antiinflamatorios para su tratamiento. Ojalá fuese una tendinitis de hecho en los tratamientos actuales se intenta generar la ITIS para conseguir reparar.
Escenario 5.- para acabar vamos hablar de un gran clásico la artrosis. Artrosis significa degeneración articular, cuando explicamos a un paciente que tiene artrosis significa que su articulación se está estropeando, pero según el énfasis que le demos uno como le expliquemos al paciente el paciente va entender que está sufriendo una enfermedad. La artrosis es una normalidad no es una enfermedad. Si no se lo explicamos correctamente el paciente va a intentar buscar métodos para regenerar su cartílago a base de cartílago de tiburón, o otros elementos. En ningún momento va entender que esa degeneración articular se lo ha hecho él con su manera de moverse y su manera de actuar. En ningún momento podemos pretender en el tratamiento de la artrosis conseguir que esto remita, por contra podemos conseguir neutralizar las sensaciones dolorosas y que desarticulación funcione sin tener más sobrecarga y por tanto sin generar dolor.
Esta claro que podríamos hablar de muchos otros escenarios, pero lo que queda más claro aún, es que según nuestra manera de comunicar con el paciente es clave. Una comunicación incorrecta va a conseguir pueden efectos totalmente contrarios a los deseados generando que el paciente busque tratamientos que realmente no existen.
Cuidar nuestras palabras y explicar exactamente el contenido de nuestro discurso puede hacer que el paciente asuma mejor su estado físico y por tanto sea más capaz de gestionarlo. Porque al fin y al cabo el paciente satisfecho es el paciente que entiende lo que le pasa y sabe cómo gestionarlo y esta es nuestra tarea.
Acabamos de cerrar la segunda edición del Handfun, conseguir que la segunda edición supere la primera ha sido un gran reto y lo hemos conseguido. Pero cuando digo conseguido no me refiero sólo a la organización, si no todos. Os voy a explicar el porqué.
Como sabéis en los tiempos actuales hay muchas cosas que se están poniendo en tela de juicio y que están buscando reinventarse. En el mundo de la sanidad tenemos dificultad en materializar el tan citado equipo multidisciplinar, es difícil obtener los recursos que te permitan ejercer la profesión con dignidad y con una atención cercana. A los profesionales de la salud de determinados ámbitos nos encontramos a menudo con dificultad para obtener permiso para poder ir a realizar formación, y cuando lo obtenemos sucede que las formaciones son muy caras, con una información parcial y difíciles de conciliar con la vida familiar. Handfun es un evento que nació con el afán de llenar algunos de estos espacios vacios en el mundo de la terapia de mano y este año hemos cumplido algunos de nuestros objetivos principales:
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Difusión de la terapia de mano: Hasta hace muy poco la terapia de mano era un campo desconocido en nuestro país, la creación de la asociación de especialistas nos dio una plataforma de trabajo y Handfun nos ha dado un fantástico campo de difusión, queremos que la gente conozca esta especialidad y este año algunos profesionales de la neurología han descubierto que es lo que podemos aportar en los pacientes neurológicos.
Formación basada en el compartir no en el impartir: Centenares de profesionales están actualmente estudiando a diario para ser mejores profesionales, su trabajo de búsqueda y síntesis es de gran valor. La mayoría de ellos no son docentes, pero esto no significa que no sean capaces de explicar lo que han encontrado, descubierto y aplicado en su práctica profesional. En el HandFun hemos conseguido reunido a algunos de ellos y hemos generado discusiones muy interesantes.
Empezamos la preparación del Handfun con la elección más que acertada de 4 moderadores de mesa excelentes: Maribel Ródenas "la crack de fisioinfancia", David Aso "el neurofisio más activo en la red", Arturo Such "como saber de dolor sin sufrirlo", Carlos Castaño "El buscador humano de internet más cañero de nuestro país", y yo, Vicenç "elterapeutademano" entre todos entendimos el concepto, pensábamos que podíamos aportar algo y nos pusimos mano a la obra. Así conseguimos crear un programa a partir del perfil de los asistentes y ellos llenaron el contenido.
En las mesas redondas ha habido turno de palabra y mucha discusión. Consenso entre los diferente abordajes de la neuro, respetando sus diferencias claro, ha habido complementación dentro del equipo multidisciplinar cirugía, rehabilitación, terapia ocupacional, … hemos entendido algunos secretos del dolor crónico y hemos puesto en evidencia nuestra ignorancia en otros campos como la propiocepción, dónde a pesar de que se hacen trabajos interesantes cuesta encontrar soluciones claras. finalmente las tecnologías vividas desde el paciente, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el ingeniero con sus particularidades, en resumen…. BRUTAL
Promover el abordaje biopsicosocial: En este handfun hemos querido dar importancia a los pacientes como elemento clave de nuestro trabajo, ellos nos han instruido sobre sus experiencias y vivencias delante de la lesión y la rehabilitación, nos han explicado cómo han conseguido superar obstáculos y sobretodo nos han dado lecciones de superación y sentido común. En fin nos han mostrado que la humanidad sigue estando por encima de la ciencia.
Generar Cantera: Muchos de los ponentes que este año han hablado era su primera vez ante público, han preparado sus charlas con mucho esmero y sus powerpoint los han hecho en inglés. Han controlado sus tiempos de presentación y han defendido su trabajo. Los contenidos eran buenos y la energía que han puesto en ello era mucho mejor. Nosotros queríamos un evento que generase gente dispuesta a hablar y lo hemos conseguido. Ternemos cantera y muy buena.
Conciliación Familiar:Si bien no hubo muchos peques y familiares algunos si vineiron en algún momento. Pusimos en práctica el programa social dedicado a los pequeños de la familia, con monitores que se llevaron a algunos niños a la granja a pasar la tarde, se lo pasaron en grande y después pudieron estar con nosotros en las horas de la comida, todo salió según lo previsto. La conciliación en eventos es posible!!!
Pasarlo bien: Cena de bienvenida, discurso inaugural ( proximamente en sus pantallas), copas y concierto rumbero el primer dia, partido de basquet, salir a correr y caminar por el monte, taichi matinal, sesión de músicos, cata de vinos, concierto de blues el segundo día, y jam session de madrugada, … No faltó de nada. En fin un placer..
Ahora pués con la fatiga resultante de la tensión acumulada, los organizadores vamos a tener un descanso, pero nos volveremos a ver, HandFun14 nos va a reservar nuevas sorpresas.
Muchas de las patologías neurológicas que afectan la mano acaban provocando un desequilibrio en el sistema muscular y por tanto en la función y la posición de la mano.
Una de las posturas más características de la mano neurológica es la que llamamos la mano extrínseca, En ella vemos una predominancia de la musculatura que está fuera de la mano, la extrínseca mientras que la musculatura intrínseca no consigue desarrollar correctamente su función.
La mano extrínseca se va a caracterizar por la extensión o hiperextensión de las metacarpofalangicas mientras que las interfalángicas se hallan en Flexión. Esta posición es claramente afuncional ya que no nos permite abrir la mano para poder Abordar los objetos con normalidad. Puede ser de origen periférico o central.
Efectivamente cuando los extensores extrínseco intentan abrir la mano para abordar el objeto lo que nos encontramos es una extensión de la metacarpofalangica pero no de las interfalángicas que quedan flexionadas. De la misma manera el pulgar en vez de desplazarse hacia delante para hacer la oposición lo que hace es ir hacia atrás generando una mano completamente plana.
El siguiente problema que el paciente deberá resolver va ser la colocación del pulgar. Éste en vez de hallarse en antepulsión se encontrará completamente en retropulsión, Por tanto para colocar el objeto en la primera comisura el paciente Barry quería hacer una pronación para poder abordar el objeto entre el pulgar y los dedos largos.
Mientras el objeto sea pesado o se halle estable en la mesa podrá sujetarlo, pero en el momento en que este objeto sea más lijero o no esté sujeto en su base la prensión será difícil ver imposible.
Esto va a suceder tanto en presa digitoplamar como en prensión de embergadura
Una vez el paciente ha conseguido colocar el objeto en el sitio correcto en su mano (si es que lo ha conseguido) el siguiente problema va ser resolver la sujeción, En caso de una musculatura intrínseca afuncional lo que va suceder es que la flexión de los dedos en vez de organizarse desde la base hacia distal va a organizarse a inversa, Primero se van a cerrar las articulaciones más distales para finalmente cerrar las articulaciones más proximal, Esto provoca que el paciente en vez de conseguir adaptar su mano al objeto va a empujarlo con sus dedos, En muchos casos la única opción que le queda el paciente es ayudarse con la otra mano para adaptar el objeto a la mano antes de aplicar la sujeción activa a través de sus flexores.
Esta claro que esta estrategia va ser útil para algunas funciones determinadas principalmente las pesas digitopalmares en las cuales vamos a sujetar un objeto con fuerza para poder realizar algún movimiento con él. Contrariamente, estos movimientos no nos van a ser nada útiles para trabajos de manipulación en los cuales debemos mover un objeto dentro de nuestra mano. Con este tipo de presa la pulpa no es capaz de manipular ya que el movimiento será gestionado exclusivamente a través de la musculatura que extrínseca y la presa digitopalmar
Uno de los problemas principales que vienen asociados con este tipo de mano extrínseca va ser la facilidad con que va a generar rigidez en las articulaciones de la mano. Efectivamente la articulación metacarpofalángica tiene siempre tendencia a quedar rígida en extensión mientras que la interfalángicas tienen tendencia a quedar rígidas en flexión. En este caso nos vamos a encontrar solo con la dificultad de mover la mano normalmente por falta de músculos sino que encima nos vamos a encontrar que parte de los movimientos de la mano están bloqueados por la rigidez estructural que se ha generado.
De la misma manera el pulgar va a tener tendencai a generar rigidez en cierre de la primera comisura debido a la retracción del músculo adductor.
Cualquier rehabilitación de la mano neurológica que no tenga en cuenta éstos conceptos se va a encontrar o bien con una mano difícil de controlar o bien con una mano rígida. Calquiera de estos escenarios van a complicar extremadamente la rehabilitación y el futuro de la mano.
Reestablecer sistemas que libren la mano facilitando la función intrínsica van a mejorar claramente la función. Por otro lado asegurarse de que la no se establezca una rígidez nos va garantizar un futuro para esa mano y una rehabilitación adecuada.
El dedo en resorte es un conflicto entre tendón y poleas, su manifestación clínica es que el paciente, una vez cerrada la mano, es incapaz de abrir alguno de sus dedos por sí solo, porque el tendón se queda encargado con la polea. Hasta aquí no hay nada de nuevo pero una vez entendemos la mecánica normal igual comprenderemos mejor por qué se estropea.
Los protagonistas son el tendón, la polea y la vaina sinovial. El tendón es el elemento que transmite la fuerza des del músculo hasta la inserción. Para conseguir esto, el tendón tiene que desplazarse respecto al tejido que tiene alrededor, a esto le llamamos deslizamiento tendinoso.
Las poleas son elementos anatómicos que garantizan que el tendón tenga un recorrido regular, de esta manera podríamos considerarlas como elementos estabilizadores del tendón. A medida que tendón se desplaza respecto a esta polea hay una fricción entre los dos elementos; para minimizar esta ficción, existe la vaina sinovial que va a garantizar que el grado de ficción sea el mínimo posible, facilitando así el deslizamiento del tendón.
Para entender bien esta patología, el punto clave es saber que el tendón se nutre en parte a través de la sinovial. De hecho, la parte del tendón que está directamente en contacto con la polea, debido a la presión que ese tendón ejerce sobre ella, es una zona completamente avascular. Sólo la parte más posterior está irrigada. Esto es fácil de entender, ya que es imposible que con la presión que el tendón ejerce existan arterias que lo puedan nutrir correctamente en este lugar.
Esta patología la vamos a encontrar en el adulto, debido a mecanismos funcionales y también en el niño de vida mecanismos congénitos nosotros entraremos en el adulto, A este tipo de problema le llamamos patología funcional ya que su aparición depende directamente de la función que haya ejercido el paciente. Las acciones repetitivas o de alta intensidad o con apoyo directo sobre las poleas puede generar un conflicto entre estos dos elementos por irritación de los tejidos. Algunas veces pueden aparecer también conflicto entre el tendón profundo y superficial donde el tendón profundo se engatilla en el quiasma del flexor superficial.
Teniendo en cuenta que tanto el tendón como la polea son zonas hoy estructuras poco va vascularizadas es difícil pensar en que puedan ser capaces de inflamarse, por contra la sinovial que está extremadamente irrigada le es mucho más fácil inflamarse. Esta inflamación lo que va a provocar es una alteración de los elementos nutritivos del tendón y así también de la polea. El resultado de este proceso es que el tendón malnutrido va a aumentar el volumen y hasta se pueden crear nódulos y de la misma manera la polea va aumentar engrosó por fibrosis de la estructura. Una vez sucedido esto está claro que el volumen del tendón normal está aumentado y la luz de el espacio de la polea está disminuido con lo cual con más facilidad van entrar en conflicto y irritar de sobremanera a las sinovial que hay entre ambos.
El tratamiento principal para ese tipo de problema consiste en evitar el mecanismo lesional ya que si este si este mecanismo sigue en activo no hay posibilidad de parar el avance de la patología. Por tanto es importante detectar cuál ha sido el mecanismo desencadenante.
Lo siguiente es detectar en qué parte del recorrido del tendón este resalte va a estar presente, lo siguiente que hay que hacer es evitar el conflicto entre el tendón y la polea que pueda aumentar la sintomatología y perenizar los síntomas. Esto se puede hacer a través de una férula (de las que existen muchos modelos) que limite el movimiento activo del dedo. Hay otras que simplemente protejen la zona donde está el tendón y la polea irritada, el objetivo es evitar contacto sobre ella.
A veces con esto basta para reducir la sintomatología, pero si éste no fuera el caso necesitaríamos otros elementos para poder tratar este problema. En nuestra experiencia se pueden realizar tratamientos sobre las zonas que fibrosadas para intentar reducir su volumen y facilitar el movimiento de las estructuras entre ellas. También se pueden realizar ejercicios que trabajen para mejorar la elasticidad de las estructuras y aumentar el espacio que hay en la polea para facilitar el movimiento del tendón. Estos procedimientos no tienen porque ser especialmente cortos en el tiempo a veces se pueden alargar algunos meses. Esta es la razón por la cual muchos pacientes deciden opciones médicas en vez de tratamiento conservador. Las infiltraciones es una opción que no da mal resultado pero no siempre funciona, También hay que tener en cuenta la posible recidiva alrededor de los seis meses. El tratamiento quirúrgico es un tanto definitivo pero que no está exento de posibles complicaciones sobre todo a nivel cicatricial eso si siempre deben ser hechas por expertos.
Hemos tenido algunos pacientes que sufrían esta patología que a pesar de ello han continuado trabajando y que sufrieron impacto traumático en la zona de dolor y ese irritación acabó generando una mejora clara de los síntomas, esto de explicaría por el fenómeno de la reagudización, pero éstos no son los que mas abundan, y en cualquier caso no es un tratamiento que podamos aconsejar.
A pesar de que los conocimientos actuales nos dan una mejor comprensión del problema, no podemos afirmar que el tratamiento conservador sea de una eficacia real para tratarlo, si bien puede mejorar su sintomatología y algunas veces hacer que las molestias desaparezcan y que mejore la función del paciente.
Esperamos en un futuro poder aportar nuevos conocimientos que permitan mejorar nuestro tratamiento.
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