La palabra síndrome es la que se usa para describir que una patología determinada genera diferentes síntomas. El uso de la palabra síndrome cuando hablamos de lesiones nerviosas no es extraño ya que la afectación de cualquier nervio va a implicar alteraciones de todas las funciones gestionadas por los impulsos que estos nervios transmiten.
El síndrome del túnel carpiano, es uno de esos grandes clásicos que todos conocemos, su frecuencia ha hecho que a menudo se banalice y que diferentes métodos en fisioterapia se llenen la boca hablando de él y consideren que tienen el remedio para esta afectación. La realidad es que su abordaje terapéutico no es tan sencillo ni evidente como parece. Tomar conciencia y evaluar el estado de los tejidos es imprescindible para hacer un buen pronostico y escoger las herramientas adecuadas para su tratamiento.
La sintomatologia principal en el STC es la alteración de la función del nervio mediano. Los síntomas que este acostumbra a generar son hormigueo, alteración de la sensibilidad , alteración motriz, disfunción de la mano de precisión y eventualmente dolor. Si sabemos eso tenemos una parte importante de la información, pero NO estamos delante de un diagnóstico médico preciso ya que otras alteraciones también son capaces de generar esta sintomatología. Para ser precisos en el abordaje terapéutico nos debemos preguntar el : who, what, where, when why and how of the STC.
The who:en primer lugar indicar que este síndrome canalar está claro que afecta al nervio mediano pero que la compresión puede ser egercida por estructuras que han aumentado de volumen y que por ello comprimen al nervio, tenemos pues que asegurarnos que no haya un proceso que esté generando esta compresión. Por otro lado hay que asegurarse que su distribución de sintomatología es la correcta, y no confundirlo con el se me duerme la mano de otros nervios. Usar conceptos de distribución cutánea, test neurodinámicos, tests funcionales pueden ser de inestimable ayuda para diagnosticar correctamente. Requerimos precisión en la detección del tronco nervioso.
Posición de puesta en tensión del nervio ulnar durante la noche.
The What: Una vez descartado que haya elementos patológicos que me ocupen el espacio carpiano ( crepitación, sinovitis, gangliones, …). Podemos centrarnos en el nervio: La electromiografía nos puede dar la información sobre su situación momentánea: leve, moderado, severo… pero estos términos no siempre tienen relación con la sintomatología del paciente. Normalmente consiste en una neuropraxia pero si se mantiene en el tiempo puede generar dificultad en la regeneración y por tanto una sintomatologia más florida, dolor, ….. NO todas las sintomatologías se tratan igual por tanto debemos registrar cualquier información subjetiva ya que puede ser imprescindible. Cómo está el impulso?
The where: Probablemente en el túnel carpiano pero no seguro. Una compresión más proximal provoca sufrimiento del nervio desde el punto de compresión hacia distal y por tanto también seria capaz de dar positivo en un test de phalen o otro test de compresión distal a la zona de compresión. La función queda alterada desde el punto de compresión hacia distal. Importante encontrar el primer punto de compresión. El tinell es una buena herramienta que puede ayudarnos a encontrar la zona de lesiones axonales.
The when: Generalmente la sintomatologia es nocturna, y se relaciona principalmente con posturas mantenidas aunque también puede influir la redistribución de líquidos durante la noche. Eventualmente la sintomatología aparece también durante el dia (hablando por teléfono, conduciendo coche o moto, …). Este Timing de aparición de sintomatología seria indicativo de un sufrimiento nervioso mayor y por tanto de peor pronóstico.
The Why: La neurpraxia acostumbra a venir generada por mecanismos de compresión aunque la tracción puede generar el mismo efecto (double crash syndrome). En algunos casos la lesión puede ser mayor por estar generada por mecanismos repetitivos que impiden la correcta regeneración nerviosa. En estos casos en que la sintomatología tiene un caracter permanente o que progresa, son de indicación terapéutica urgente , o en terapia quizás, o probablemente quirúrgica, según la gravedad
The How: El elemento que puede comprimir es muy diverso pero lo dibidiremos en elementos anatómicos normales o elementos anatómicos patológicos. Los primeros dependerían principalmente de problemas posturales, por ejemplo la flexión de muñeca que genera una compresión por parte de los tendones flexores que són posteriores al nervio y que al flexionar la muñeca comprimen al nervio, la flexión de los dedos seria otro mecanismo, ya que implica la ocupación del túnel carpiano por parte de los lumbricales que se insertan el nos flexores profundos de los dedos. El segundo grupo pueden estar formado por quistes, inflamaciones, tumores, osteofitos, … EN el primer caso la terapia puede ser claramente una opción, en el segundo prácticamente nunca!!!
Imágenes de anatomía quirúrgica de la mano de Manel Llussà
Con esta información:
Nos debemos plantear una hipótesis sobre el elemento lesional, posteriormente debemos valorar el estado del tejido nervioso y su interfase, tener en cuenta la antigüedad de la lesión, su frecuencia, y su intensidad. Puntos previos a tener en cuneta:
1.- Debemos pensar hasta que punto podemos modificar el estado de la interfase y evitar el mecanismo lesional,
2.- si podemos intervenir en el volumen de los tejidos a tratar,
3.- Realmente podemos hacer que esa sintomatología sea reversible? y en cuanto tiempo?
Esta información es imprescindible para informar al paciente. La desinformación aumenta el factor angustia o ansiedad y no es un buen compañero de viaje.
En tanto que fisioterapeutas trabajamos con la biología y no contra ella, por tanto hay que plantearse si nuestros gestos terapéuticos pueden tener efecto sobre las estructuras lesionantes, lesionadas y afectadas y sobretodo en cuanto tiempo. Para plantearse un tratamiento hay que tener claro pués que SI NO CONSIGO EVITAR EL MECANISMO LESIONAL NO VALE LA PENA INICIAR EL TRATAMIENTO. No me sirve de nada hacer terapia manual ni neurodinámica si después el paciente vuelve a dormir con manos cerradas y muñeca en flexión!!! Con lo cual sea cual sea la técnica de tratamiento debemos usar una férula nocturna que evite las posiciones agravantes y a partir de aqui abordar con las técnicas que tengamos más a mano la interfase para mejorar el espacio del nervio. No tenemos herramientas que permitan acelerar el crecimiento nervioso por tanto hay que reevaluar para objetivar mejoras y hay que tener paciencia. Si en un mes no ha habido mejora deberíamos pensar mejor en derivar a cirugia para no tener que ohir « ojalá me hubiese operado antes » por tanto una dosis de humildad también no nos vendria mal!!!
Salud y cuidad a vuestros pacientes
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