par Ermengol Punsola | Août 2, 2012 | anatomia funcional
Siempre nos han dicho que la anatomía de la mano era muy complicada y por eso mucha gente desiste de echarle un vistazo a fondo. Pero la realidad es que no tan solo es difícil la anatomía de la mano sino que la nomenclatura que usamos tiene tendencia a confundirnos más.
La mayoría de términos anatómicos musculares tienen tendencia a estar relacionados con los movimientos que ciertos segmentos realizan en cadena cinética abierta, o bien relacionados con los planos ortogonales o anatómicos. Ambos conceptos cuando se trasladan a la función acaban generando grandes confusiones.
Un fantástico ejemplo de esto lo encontramos en la función de la musculatura del pulgar:
En primer lugar, debemos tener en cuenta que este dedo se encuentra en un plano distinto de los otros dedos a 30º de abertura, 40 de antepulsión y prácticamente a 80 de rotación. Esto significa que cualquier nombre a usar debería ser en referencia a estos planos.
La primera gran mentira: « el músculo Aductor » ADD
Dicho músculo con este nombre implicaría directamente que es el responsable del cierre de la primera comisura, la realidad es que este cierre puede ser realizado por el extensor largo del pulgar, por el primer interóseo dorsal y por dicho aductor, por tanto los tres músculos citados podrían reclamar dicha denominación, pero lo más curioso es que este músculo respecto al pulgar es un 70% flexor y un 30% aductor por tanto el nombre no refleja en absoluto su función.
Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, el nº 3 el add
La segunda gran mentira: « el músculo Flexor Corto del Pulgar » FCP
El vecino del aductor aparentemente no guarda ninguna confusión respecto a su función ya que claramente se instala en la cara anterior de dicho dedo y lo flexiona. pero de repente si nos situamos en la realidad de la función es que dicho musculo es juntamente con el aductor uno de los motores principales de la pinza del pulgar, por tanto un trabajo en cadena cinética cerrada. En esta posición al encontrar la segunda falange un tope anterior estos dos músculos se pueden transformar en unos fantásticos extensores de la metacarpofalángica del pulgar, y de hecho a su retracción se debe la fantástica hiperextensión de la metacarpofalángica.
La tercera gran mentida: « El primer interoseo dorsal »
Este músculo cuya función es demasiado compleja como para que se le ponga un nombre relacionado ha acabado llamándose por la ubicación que ocupa, por ese nombre y la función que siempre se le ha atribuido de abd del índice nunca se ha tenido en cuenta como músculo del pulgar. Pues bien resulta que este músculo es el único músculo decoaptador que tenemos en todo el cuerpo. Su trabajo en cadena cinética cerrada en pinza con el pulgar le confiere la posibilidad de decoaptar y recentrar el primer metacarpiano respecto el trapecio, por tanto estaríamos delante de un músculo que permite que el pulgar trabaje en suspensión.
Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, fantástica vista del primer interoseo dorsal
La cuarta mentida : « El abductor largo del pulgar »
En primer lugar refrescar la memoria de los más jóvenes como yo, antiguamente a dicho músculo se le llamaba el extensor del primer metacarpiano, porque efectivamente es el único músculo que tiene la capacidad para realizar dicho movimiento en el plano del pulgar. El problema fue que esto al hablar del plano de la mano era confuso ya que era un extensor que llevaba el pulgar prácticamente hacia delante respecto al plano sagital, así que le cambiaron el nombre para facilitar la vida a los estudiantes de primer curso de cualquier universidad. Esto no seria tan grave si no fuera que tanto en la nomenclatura actual como en la antigua dicho músculo no se aprende como motor de la muñeca y de todos los muñeca es el más radial i es que aparte tiene variantes anatómicas que le confieren bastante a menudo un papel claramente inclinador radial de la muñeca, algunas veces con inserciones en el trapecio, algunas como continuación del abductor corto como músculo digástrico… de ahí que muy frecuentemente nos encontremos patologías que afectan a dicho músculo dónde se acaba tratando al pulgar sin tener en cuenta la importancia que tiene este músculo en el margen radial del carpo. Si los nombres fueran más funcionalistas lo podríamos llamar músculo antigravitatorio de la muñeca ya que es el quien evita la caída de la mano hacia ulnar.
Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, a la izquierda de la imagen el APL
En resumen, cuando aprendes necesitamos ponerle nombre a las cosas y esto implica directamente que perdamos el sentido de la comprensión. Una vez aprendido hay que desaprender para poder tratar mejor a nuestros pacientes. Ellos si saben lo que les pasa!!!
par Ermengol Punsola | Août 1, 2012 | casos clínicos
Un dia me sucedió lo siguiente: estaba en la consulta esperando una primera visita por un dolor en la mano y a 5 minutos de la hora suena el timbre « ning nong », voy a abrir la puerta y entra una chica joven.
Terapeuta: Hola buenos días, entre.
Paciente: Hola buenos días, tenía hora con el terapeuta de mano.
T: Sí, soy yo pase y cuénteme lo que le sucede.
Tomamos datos personales, información laboral doméstica, familiar, social deportiva,… la única información trascendente era que trabajaba de auxiliar en una clínica dental, el resto sin trascendencia para la mano.
P: Gracias, mire vengo porque desde hace unos meses tengo dolor en esta mano y cada vez me va a más, me la siento agarrotada y pierdo la fuerza.
T: ¿Recuerda haber hecho algo especial con la mano meses antes?
P: No, nada especial, hace tiempo que hago lo mismo: estudio y trabajo.
T: Bueno, pues túmbese aquí y déjeme ver.
« En la exploración presenta una mano con una postura un tanto peculiar, el índice y mayor están en una posición más extendida de lo normal y la paciente hace movimientos repetitivos para intentar desagarrotar la mano pero no lo consigue »
T: Relaje la mano, por favor.
P: Ya lo intento pero no lo consigo.
« Encontramos un pulgar muy cargado, aductor, primer interóseo dorsal e interóseos de 2a comisura también,… tratamos con descarga muscular »
P: Igual un poco más relajado, pero aún me duele…
« Mobilizamos todas las articulaciones, hacemos punción seca »….
A la siguiente sesión esperamos que la paciente nos cuente lo bien que le ha ido pero no es así.
T: ¿Como estás?
P: Mejoré un poco pero se me cargó otra vez.
Segunda sesión, tercera sesión igual, cuarta sesión:
T: A ver, empecemos de nuevo, explícame tu día a día:
P: Me levanto a las 6, desayuno, me ducho… y me voy a trabajar.
T: ¿Cómo vas? (imagino coche con marchas y sin dirección asistida…)
P: En metro.
T: ¿Y cuánto tardas? ( imagino libro de novelas de 1kg de peso)
P: 45 minutos (ya lo tengo seguro que es eso)
T: ¿Y qué haces en el trayecto, lees? (ahora dirá que sí)
P: No, escribo mails (bajón del fisio)
T: ¿En el metro?
P: Sí, así aprovecho el trayecto.
T: Ya lo tengo, ¿tienes una Blackberry?
P: Sí, ¿cómo lo sabes?
T: Me lo imaginaba…
P: ¿Por qué?
T: Por nada, a partir de ahora mejor que los mails los escribas en un ordenador.
« Una semana y alta »
FIN DE LA HISTORIA
par Ermengol Punsola | Août 1, 2012 | notícias
Después de dos meses de silencio, retomo mi blog para presentaros un nuevo proyecto que tenemos entre manos:
Cuantas veces os habéis preguntado el presupuesto que tenéis para poder ir de cursos cada año, o cuantos días de vacaciones tienes a disposición para aprender, … qué curso escoger, a que precio, el alojamiento, transporte, cenar fuera,…. cuanta pasta (lo hemos pensado todos tantas veces…)
En otras ocasiones vas al curso y no te parece tan espectacular como creías, tienes la sensación que hay mucho marketing y que no dan toda la información. A veces hasta piensas que no te contestan las preguntas…
Eso si siempre encuentras compañeros con los que compartir experiencias y con los que es más fácil ponerse de acuerdo.
Con estas reflexiones volví del último Congreso Europeo de Terapia de Mano y lo comentamos con una colega de la Asociación Finlandesa de Terapia de Mano así que decidimos intentar cambiar las cosas:
Nuestro ideal era un congreso donde los protagonistas fueran los participantes, donde todo el mundo tuviese turno de palabra, que pudiera recibir un feedback de sus ideas. A la vez debía ser un congreso asequible, con alojamiento barato que puedas venir con la familia si quieres, sin comidas caras, con mucho tiempo para intercambiar conocimientos y experiencias, con tiempo de sobremesa para hablar, con muchas preguntas y muchas respuestas y, sobretodo, con gente que quiera compartir su conocimiento sin tapujos.
Finalmente los astros se han alineado a nuestro favor y tenemos fecha el 21-23 de septiembre en una casa de colonias en Begues al lado de Barcelona, alojamiento, comidas y transporte desde el aeropuerto incluido a 170 Euros. Tema central: tratamiento de la muñeca, con introducción estelar por parte del Dr. García Elías. Con un espacio reservado para otras charlas de otros temas; una mesa redonda para conseguir gente que te ayude a realizar un estudio si tus recursos son limitados. Simultáneamente tendremos las “fiestas de la Mercè”, para completar un buen programa social. El congreso será en inglés con traducción de las charlas al castellano.
Todos los que estéis interesados podéis descargaros la documentación en:
http://www.fisioterapia-punsola.com/es/noticias/3/Vamos-a-cambiar-las-cosas:-formaci%C3%B3n-a-buen-precio
par Ermengol Punsola | Juin 6, 2012 | reflexiones
La mayoría d
e los fisioterapeutas amantes de su profesión conocen los aspectos negativos de las posturas mantenidas, las sobrecargas, la tensión del sistema nervioso y el perjuicio de los movimientos repetitivos. Pero, muy a nuestro pesar, parece ser que la sociedad nos lleva directamente hacia un callejón sin salida.
Algunos de estos fanáticos fisioterapeutas (en los que me debo incluir) mientras escribimos en el ordenador para hablar de estos temas no entendemos por qué nos aparecen sensaciones de hormigueo en la mano o por qué notamos una sensación de enfriamiento en la extremidad que baja desde la axila hasta nuestro dedo meñique o por qué cuanto más rato estamos delante del ordenador más nos duele el antebrazo y la mano o por qué ocho cuartos tengo que parar de escribir porque me duele la mano!!!!
Voy a intentar presentaros los problemas que generan las nuevas tecnologías en nuestras manos.
La razón de las dolencias es muy sencilla y la podemos explicar con algunos puntos:
Problema 1. El uso del teclado clásico implica inevitablemente 3 posiciones nocivas:
1. La hiperpronación
2. La desviación ulnar
3. La extensión de muñeca y dedos.
La primera implica automáticamente una puesta en tensión del músculo supinador, favoreciendo la compresión del nervio radial en el antebrazo (conocido como síndrome de Froshe), a continuación la desviación cubital permanente que comprime el ligamento triangular de la muñeca facilita los síndromes de impactación a este nivel. Donde debe haber un espacio, con esta postura lo comprimimos en permanencia. En último lugar el hecho de requerir el trabajo en pronación sitúa automáticamente la musculatura extensora de la mano y especialmente de los dedos en un plano horizontal, obligados a trabajar en contra de la gravedad en una posición de abertura mantenida (en isométrico). Estos músculos acaban llegando a la fatiga hasta la claudicación (por debilidad o por dolor). En este punto debemos tener en cuenta una curiosidad anatómica que podríamos clasificar como ley de Murphy: los extensores de los dedos se inervan después de que el nervio radial pase por la arcada de Froshe, generamos un trabajo en permanencia de los músculos cuyo nervio está comprimido…. no tiene muy buena pinta!
Para mejorar estos problemas nos presentan algunos falsos amigos:
Opción A: El reposa muñecas implica que la mano quede fijada en pronación y que los dedos deban levantarse aún más para poder escribir. Ahora sí, para conseguir una buena sobrecarga, ¿qué mejor que un isométrico en concéntrico?
Opción B: inclinar el teclado hacia nosotros, la respuesta mecánica es la misma que en la opción A, implica un trabajo en isométrico hacia concéntrico de nuevo.
Soluciones reales a este problema:
Opción real:
1.- Conseguir un teclado en forma de V para impedir la inclinación ulnar o conseguir un teclado partido en 2 partes separadas que permita a la mano trabajar en el eje sin necesidad de inclinar.
2.- Tener la opción de inclinar el teclado hacia los lados para neutralizar el exceso de pronación. Esta opción existe con teclados partidos que pueden inclinarse al gusto del consumidor. De este tipo hay para gustos y colores hasta la versión con retrovisor!!!!
3.- Undir las teclas para que queden hacia adelante o inclinadas hacia la pantalla. De esta manera las muñecas caen en flexión y facilitan la extensión de los dedos en una posición central del músculo (imprescindible saber dactilografía). El uso de reposa muñecas en algunos casos nos puede ayudar pero deben ser voluminosos y acolchados.
Inciso folklórico: un detalle fantástico que habla mucho de nuestro país es que la mayoría de estos teclados aún no se encuentran en teclado español y, por tanto, los usuarios ibéricos y de américa latina aún tendremos que esperar para encontrar estas opciones.
Problema 2: El teclado numérico (pocas veces usado) implica que la mano derecha (en la mayoría de los casos) tenga que usar el ratón en abertura de hombro, de esta manera el brazo derecho va a quedar en muñón de hombro hacia el suelo, el húmero en abd de hombro, el codo en flexión, la mano en pronación y la muñeca y dedos en extensión. ¿Os recuerda a algo? ¿Quizás el test de tensión del cubital?
Opción real:
1.- Si no usas el teclado numérico, es mejor eliminarlo o comprarse un teclado sin numérico. Los inalámbricos dan mucho juego.
Problema 3: el ratón, gran tema
El ratón es una herramienta de precisión que debe permitirte trabajo de velocidad. La posición clásica vuelve a la pronación exagerada y los dedos índice y mayor en extensión, manteniendo esta postura los mecanismos lesinales descritos anteriormente reaparecen. En este caso cabe destacar el sufrimiento de índice y mayor debido a la velocidad de trabajo. Muchas veces genera molestia en la musculatura intrínseca de pulgar e índice.
¿Opciones reales?
1.- En vez de usar un ratón horizontal mejor usar un ratón vertical
2.- En vez de usar un ratón en extensión de dedos mejor usar uno en flexión de dedos
3.- Atención con los ratones verticales sin plataforma de apoyo, estos pueden generar sobrecarga en el piciforme y esto duele mucho!
4.- Buscar un ratón ambidiestro y cambiar a menudo de mano y/o usar el ratón lo mínimo posible
AVISO: estos ratones son difíciles de usar e inicialmente no dan la velocidad de los clásicos, hay que acostumbrarse!!! A expensas de mayor lentitud obtenemos menos dolor.
Problema 4: la gestión del trabajo
El principal problema de la informática y las tecnologías es que cada vez estamos más atados a ellas y requerimos de más horas de su uso. En el caso de tener que escribir mucho hay programas que te permiten transcribir un texto dictado y moverte por pantalla con la voz. En mi opinión esto es el futuro.
En el caso de ser incapaz de gestionar el trabajo con el ordenador, existen asistentes que ayudan a gestionar los tiempos de trabajo y reposo. De esta manera van indicando unas micropausas de segundos y otras macropausas de minutos. Estas pausas generalmente van acompañadas de un asistente que te guía para realizar ejercicios y estiramientos. En el caso de trabajar demasiado rato sin parar, estos programas se pueden programar para que puedan llegar a bloquear el ordenador.
CONCLUSIÓN
La sintomatología que pueden tener nuestros pacientes que sufren de estos dolores es muy diversa pero en la mayoría de casos responde a molestias no diagnosticables con ninguna prueba y, por tanto, a menudo clasificadas como psicológicas. En su mayoría, las dolencias tendrán características neuropáticas y musculares. Aparecerán en el momento de la función y, por tanto, no dan una lesión permanente detectable con pruebas convencionales, aún más si éstas se hacen en un período de reposo. Esta situación va a colocar a nuestros pacientes en posición de jaque en permanencia.
Yo en mis 15 años de experiencia ya he visto a 8 pacientes que han tenido que abandonar su profesión por este tipo de problema. Hay que sensibilizarlos en la importancia de PARAR, con vacaciones, excedencia, … lo que sea, porque si no lo hacen no tenemos ninguna posibilidad de mejorarlos.
Espero que con esta entrada podáis entender mejor la llamada « mano del informático » (que debería ser « mano del usuario de ordenador ») y entender que el problema principal es que el mecanismo lesional está en activo. Si no somos capaces de gestionar esto, difícilmente podremos ayudar a los pacientes que sufren estos males… En países más desarrollados que el nuestro estos problemas están siendo ya una epidemia real con miles de millones perdidos en bajas laborales e incapacidades.
Si habéis llegado hasta este punto, os voy a pedir que penséis en los ordenadores por alumno que hay en las escuelas, ¿habéis visto alguna vez el dosier de consejos ergonómicos que lo acompaña?…. Yo tampoco…. ¿quizás porque no existe?
par Ermengol Punsola | Mai 21, 2012 | reflexiones
¿El reposa pies o el apoyo de los pies?
La importancia de colocación de las piernas durante la sedestación se basa en la necesidad de disponer de un apoyo anterior para poder transferir el peso y no el tener los pies fijos en un punto del espacio.
Doblar las piernas en exceso para situar los pies debajo de la silla impidiendo que se pueda apoyar sobre ellos y cruzar las piernas reduciendo los apoyos en los pies a un solo punto de apoyo anterior, son algunas de las posturas usadas para trabajar.
En muchos casos la tendencia a cerrar las piernas y tirarlas hacia atrás elimina calidad de apoyo anterior provocando un déficit de sustentación anterior y, por tanto, generando la necesidad de desplazar el centro de gravedad hacia posterior.
En la mayoría de los casos este desplazamiento implica una retroversión pélvica y, por tanto, una reducción de la curva lumbar y un aumento de la curva dorsal y cervical.
El uso del reposa pies obliga a juntar los pies y lejos de mejorar la situación, la empeora: mantiene las caderas cerradas, dificulta el doblar las caderas, aleja los pies del punto de apoyo anterior impidiendo cualquier posibilidad de cargar en ellos. Su uso obliga a la persona a caer hacia atrás manteniendo la posición incorrecta de la espalda.
La salvación: el respaldo….
Una vez nuestro mal apoyo nos ha obligado a caer hacia atrás por déficit de sustento anterior, nos recomiendan el uso de un buen respaldo “no vaya a ser que nuestros músculos accidentalmente trabajen” para mantener las curvas de la espalda. Efectivamente esta “ayuda” para conseguir apoyarse en ella, requiere trasladar aún más el centro de gravedad hacia posterior aumentando la báscula hacia atrás de la pelvis.
Una vez el apoyo “ha sido conseguido… ya lo tenemos!!!”…. ¿El qué? ¿Una posición más correcta? No, lo que hemos conseguido es que todas las articulaciones por debajo del respaldo estén bloqueadas y no sirvan de nada, ya no requerimos ni cadera ni zona lumbar, ya somos entes a una silla pegados. FELICIDADES!!!
Si al menos las articulaciones por encima del respaldo estuvieran bien colocadas aún podríamos salvar la situación. Pero la realidad es que en el apoyo de espalda, la zona dorsal tiene tendencia a encorvarse hacia adelante y por tanto a colocar las “paletillas más horizontales o basculadas hacia adelante. En este punto para llevar los brazos hacia adelante necesitaremos más flexión de hombros.
En este momento nos damos cuenta que las cervicales nos duelen por el peso de los brazos, ¿que opción tenemos ahora?…. ¿lo adivináis?
El reposa brazos! Por supuesto!
Con un poco de suerte si no están bien regulados en altura haremos un esfuerzo para apoyarnos más aumentando la postura encorvada de la espalda.
Caray que éxito esto de la tecnología, es fantástico! Ya hemos conseguido que sólo se muevan de codos hacia adelante, pero….. que lata!!!! Ahora me duelen los antebrazos…. Ah! Ya lo tengo, ¿porque no te pones… a ver si lo adivinas?
¿Un reposa muñecas? Seguro que te va bien!
Lo que no entiendo es por qué ahora me duelen las manos, ¿qué hago?
¿Os imagináis la continuación?
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