Rehabilitación somatosensorial parte 4: Las evidencias

par Ermengol Punsola | Déc 5, 2012 | tratamientos

En el compás de espera para decidir a acabar al formación en Rehabilitación somatosensorial empecé a hablar de esto en España con compañeros y conocidos. Uno de ellos fue Rafa Torres quien como presidente de la SEFID se interesó por el tema y con quien finalmente decidimos preparar unas Jornadas con AETEMA y la SEFID de dolor neuropático para compartir conocimientos y dar a conocer este tipo de patologia entre los fisioterapeutar. Estas jrnadas tubieron lugar en la Universidad Gimbernat.

Para dichas jornadas tuve que preparar dos ponencias: una sobre evaluación del dolor neuropático y otra para presentar en “sociedad” la rehabilitación somatosensorial. Me propuse estudiar a fondo este procedimiento con el fin de facilitar la comprensión de este proceder y por otro lado poder dar la talla mostrando este tratamiento con unos fundamentos claros y concisos. No fue una tarea fácil ya que habia una gran cantidad de literatura escrita sobre el tema. Entre todos conseguimos unas fantásticas jornadas dónde se pudo escenificar los fundamentos y los múltiples abordajes para tratar estas complicaciones dolorosas. Personalmente para mi fué un éxito poder compartir palestra con unos monstruos como Jordi Serra, Joaquim Casañas, Rafa Torres, Xavier Navarro, Èlia Gonzalez, … y desde luego aprendí un montón.

Con Rafa, Carlos y Arturo de la SEFID descubrí cual era la literatura más actualizada referente al tratamiento del dolor y las nuevas tendencias en rehabilitación. Especialmente me fascinó Lorimer Moseley a quien empecé a leer con esmero y emoción.

Descubrí que era este autor uno de los principales exponentes mundiales sobre el abordaje del dolor  y para mi orgullo profesional era un fisio!!!, un profesional de la rehabilitación y no un médico. Analizando sus trabajos descubrí que sus estudios se centraban en el SDRC tipo 1 y que por tanto no era el mismo paciente diana para quien iba dirigido el tratamiento de rehabilitación somatosensorial. Este último se dirigía más a los pacientes dónde la lesion nerviosa era detectada y por tanto eran neuralgias y SDRC tipo 2. Significava que en el ámbito del tratamiento del dolor, a parte de los tratmientos médicos, las lesiones que afectaban al Sistema nervioso especialmente al periférico y que tenían la capacidad de generar disfunciones del sistema somatosensorial: hipoestesias, alodinias, neuralgias, … no tenian un abordaje claro con otras técnicas de reeducación. Observando esto me permitió tomar conciencia de la importancia que el abordaje de la rehabilitación somatosensorial podía tener.Estaba ofreciendo una opción de tratamiento para esos doloroes que no disponian de técnicas claras de abordaje terapéutico.

Los dolores neuropáticos podían llegar a afectar al 6% de la población, y de ellos según las estadísticas del centro de rehabilitación somatosensorial, los SDRC tipo 2 representaban un 98% de ellos. La población diana para la rehabilitación somatosensrial era muy amplia.

Con los tratamientos descritos por Lorimer Moseley y el NOI group juntamente con los tratamientos de somatosensorial descritos por Claude Spicher conseguíamos cubrir un abanico de pacientes con dolor que hasta entonces no podíamos abordar: los dolores neuropáticos y los Síndromes de dolor regional complejo tipo 1 y 2.

Mientras tanto, En mi práctica clínica iba aplicando la metodología y empezaba a tener resultados más buenos con pacientes que me habían sido derivados por otros problemas.  En ellos, después de evaluar, detectábamos la presencia de lesión nerviosa y de dolor neuropático. Recuerdo especialmente 3 de ellos en los que conseguimos a través de la rehabilitación somatosensorial desbloquear los tratamientos posquirúrgicos en los que el dolor había sido responsable de toda la discapacidad funcional. En uno de estos csos recuerdo que el paciente después de casi  2 años de tratamiento infructuoso en otors centros, la rehabilitación somatosensorial me permitió neutralizar los dolores en 2 meses y permitiendo que el paciente pasara de un 80% de disfunción medida con el DASH a practicamente un 20%. EL paciente pasó de tener una alodinia en la que le molestava hasta el soplar la piel, a tener una piel hipoestésica sin ningún tipo de dolor.

Con mucho ánimo y ya estrenado en la metodologia en Septiembre del 201 inaguramos un nuevo servicio en nuestra clínica: La Unidad de dolor neuropático dónde se abordaban aspectos de imagineria motora gradual y de rehabiltación somatosensorial: http://www.fisioterapia-punsola.com/es/servicios/8/Dolor-neuropático/presentacion

Era un nueva apuesta clara a la progresión de las profesiones de la rehabilitación. Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales podíamos aportar a los tratamientos del dolor y mejorar el estado de salud de muchos pacientes que sufrían dolor crónico!!! Debíamos dar acceso a la población a estas metodología.

Entretanto descubrí las redes, con Carlos Castaño como lazarillo: los Bloggs, FSR, HandFun, Algo grande se avecina, … La profesión se despertaba, sedienta de conocimiento y de accesibilidad a la información. Yo con esta formación en rehabilitación somatosensorial podia aportar cosas útiles para mi profesión: la fisioterapia.

Cada vez más gente me pedía información sobre esta metodología, qué podía hacer yo? Quería compartirlo pero con rigor y conocimiento de causa y por eso me plantee acabar esta formación y pedir permiso al autor para poder impartir algún curso en España. Con este afán fui a hacer el tercer y último curso de Rehabilitación somatosensorial.

Esta vez el título del módulo era la relación terapéutica y las complicaciones dolorosas. Un curso que se planteaba con más evidencias científicas y herramientas para gestionar mejor la relación del terapeuta con pacientes aquejados de dolor.

El curso arrancó con un psicoterapeuta que forma parte del equipo de Friburgo: Frédéric Soum. Juntamente con Claude nos presentó la importancia de la relación del terapeuta con el paciente. Nos dijo que el paciente con dolor era “la emoción” que etimológicamente significa movimiento, impúlso afectada por ese dolor. Nos hizo fijarnos que el dolor crea distancia entre el paciente y su entorno y que ese dolor era centrípeto y genera incomprensión. Vimos cómo elterapeuta no está exento de esa relación y que ese dolor y su vivencia acaba sedimentando en el terapeuta, quien ya no podia vivir con indiferencia la realidad del paciente. Mientras nos hablaba de las diferentes maneras de comportarse el apciente nos abrió los ojos a que cualquier persona que tenga un door crónico de más de 60 puntos en la escala de Mc Gill es sisceptible de sufrir alteraciones psicológicas, y que evidentemente el terapeuta que trabajase con ellos debia ser capaz de gestionar esta relación: El objetivo final era poder abordar al paciente para que mejorara y por tanto evitar cualquier factor desequilibrante para el tratamiento.

Cuánta razón!!! La importancia no era qué tipo de alteración padecía el paciente si no cómo ésta podía influenciar sobre el tratamiento y por tanto como podía llegar a bloquear el abordaje terapéutico. Con razón el centro de Rehabilitación somatosensorial disponían de un asesoramiento regular en este ámbito.
Me vinieron a la memoria esos pacientes que me explicaban cada día síntomas diferentes, esos que mostraban inseguridad, esos que eran resistentes a las propuestas no conocidas, a esos que parecían no querer curarse, qué fácil era afirmar que « tenian un perfil psicológico » cuando la realidad era que me ponian delante mis propias limitaciones en su abordaje….. Cómo no me había dado cuenta antes de que eso formaba parte de la fisioterapia.

Que bien hizo mi exalumno José Miguel Aguililla que ya mientras era estudiante de montar un blog de abordaje biopsicosocial!!! el si que comprendió rápido lo que era la fisioterapia. Mi responsabilidad como fisio pasaba por asegurar que mi paciente fuere cual fuere su perfil pudiera beneficiarse del tratamiento hasta el final. Mi misión era impedir que, determinados perfiles de pacientes quedaran abandonados a la suerte de su estado emocional por el sólo hecho de ser pacientes con dolor crónico. En este enfoque no cabían egos se exigía humildad, perseverancia y mucha mano izquierda. Era una vuelta de 180 grados en mi conciencia como profesional: el protagonista el paciente y el fisio el vehículo de la recuperación, y las circunstancias sólo circunstancias!!! Que gran descubrimiento y que shock.

La segunda parte del curso era sobre complicaciones en los tratamientos, y os podeis imaginar que en el ámbito del dolor crónico encontrábamos las mayores complicaciones dónde las haya. Una mejora en la estrategia del tratamiento y una mejor comprensión en la clínica era la clave para no embarrancar en el intento: Cómo comunicar con el paciente, cómo comunicar con el equipo tratante, como evaluar y objetivar: medir, medir y seguir midiendo, era la única garantía del éxito. No dejar el tratamiento a la intuición si no a la certeza y al razonamiento clínico. De esta manera podiamos mostrar nuestras dificultades y Claude nos iva solucionando las dudas sobre nuestros propios errores. En este curso cada pregunta generava una respuesta y una evidencia que ellos ya habian tenido en cuenta, medido y demostrado. Fué fantástico, sabéis porque?

Porque La rehabilitación somatosensorial consiguió evidenciar que:

1.- Entendí porque a un terapeuta de mano le era imprescindible la rehabilitación somatosensorial ya que practicamente 1/4 parte de las lesiones sucedian en el departamento braquial. Pero a la vez era una herramienta de gran utilidad para tratar el resto del cuerpo, de hecho el sistema somatosensorial es uno. Aqui teneis als estadísticas de las 1528 hipostésias tratadas durante 5 años por el equipo de Friburgo y su distribución por departamentos cutáneos

2.- Gran parte de los dolores neuropáticos estában relacionados con una lesión del sistema nervioso y eran reales, según las estadísticas de Friburgo representaban un 98% por tanto a pesar de que por encima de C1 tengamos el descodificador, en el hardware teniamos la puerta de entrada al tratamiento.

3.- Simultáneamente con las neuralgias, otros síntomas podian aparecer que indivcaban lesión axonal. Entre ellas las hipostesias y alodinias. Al tratar la alodinia SIEMPRE debajo de ella encontramos la hipostesia. Esto sugeria al autor la hipótesis que el dolor neuropático pudiera tener relación con las fibras A beta sensitivas y no sólo con los nociceptores.

4.- En sus publicaciones mostraban que tratando la hipostesia y mejorando la sensibilidad el dolor neuropático reducia.

5.- que para que un paciente mejore al menos al 50% basta con tratar a 1,5 pacientes NNT (mientras que con medicación estamos alrededor de 3,8 con neurontin, 3,3 con lyrica, 2,6 con oxintin).

Una vez concluida la formación le comenté a Claude que en España había mucha gente que quería más información sobre la metodología de trabajo, ya que suscitaba mucho interés en el abrordaje del dolor crónico. La imposibilidad que él pudiera venir en un futuro cercano me llevó a preguntarle si tenia inconveniente en que hiciera difusión del método a lo que él no puso ninguna objeción. Así pues aquí me tenéis, escribiendo mis experiencias en estos posts en el blog de elterapeutademano.wordpres.com Y evidentemente, poniéndome a vuestra disposición para si alguno de los lectores de este blog quiere información adicional: no dudéis en contactarme a vicens@fisioterapia-punsola.com.

adjunto una web dónde podeis obtener alguno de sus artículos:

http://www.somato-rehab.com/scientific-studies/

Rehabilitación somatosensorial, parte 3: debajo la alodinia está la hiposensibilidad, tratándola, el dolor se desvanece

par Ermengol Punsola | Nov 25, 2012 | tratamientos

Este seminario iba dedicado específicamente al dolor y a entender su presencia, vaya a debía colocar las ideas en su lugar. Empezó con una puesta a plano: Cuales eran los estadios del dolor neurogénico?  O preguntado de otra manera, se puede clasificar el comportamiento doloroso como una progresión?

Había establecido una escala bien definida de estadios de dolor neurógeno en los que se incluían conceptos como neuralgia, alodinia, hipoestesia, intermitencia, permanencia, Síndrome de dolor regional complejo… vaya un sinfín de palabrejas que querían decir dolor.

Uno de los puntos clave para empezar a entender el tema era sobre el estadio más grave: el Síndrome de dolor regional complejo:

Después de años oyendo hablar de distrofias, algodistrofias, DSR, Sudeck, causalgias…  Cuál era cada una?, es lo mismo?, que es qué? Que aportaban estos términos para poder abordar un buen tratamiento? Nada era la respuesta!!! Resulta que en los 90 ya se había abandonado su uso. Manda huevos!!! Yo acabé el 96 y a mi, en la universidad nadie me dijo nada!!! Anda que no hemos  tenido todos derivaciones desde entonces con esas palabrejas mágicas. Escritas en mayúsculas, como quien escribe una sentencia de CULPABLE. Siempre implicaba una reacción instantánea de terapeutas, un paso hacia atrás, un suspiro,  como quien habla de la peste… maldito cajón de sastre,  lleno de niebla y sin contenido, cuantos pacientes no tratados por desconocimiento de su lesión!!!

Ahora se le llamaba Síndrome de DOLOR Regional Complejo (SDRC), con todas las letras. Esto ya  nos aclaraba muchas cosas: Punto nº 1 Significa que por muy mala pinta que tenga, si no hay dolor, no lo es.

Izquierda: Mano con alteración trófica y sin dolor, derecha:  evolución en 1 semana…

Punto 2, de ellos hay de 2 tipos:  SDRC tipo 1 y tipo 2. Para entenderlo, lo mejor es explicarlo a la inversa, empezando por la tipo 2: Dolor con  alteraciones vegetativas + lesión del SN. Si no se localiza lesión del SN es tipo 1 (que no significa que esa lesión no esté, significa que no la hemos encontrado). En las estadísticas del Centro de rehabilitación somatosensorial encontraron que de todos los pacientes derivados desde el 2005 el 98% de los SDRC eran tipo 2. Por tanto bien para nosotros!!! Estos pacientes no eran fantasmas del dolor, debían tener lesiones reales, palpables, con nombre y apellido de estructura anatómica: rama, cutánea, rama profunda, tronco nervioso, … El hombre invisible perdió la invisibilidad!!!!!. Estudiando el dolor podías llegar a un diagnóstico claro. Por fin,nO os podéis imaginar que sensación aprender a mirar los ojos del dolor y poder decir: “ahora ya sé quién eres, voy a por ti!!!”.

Los otros estadios de dolor eran fases previas al SDRC con dolor neurógeno con sensación de quemazón interno. La gravedad iba asociada de un lado a su presencia durante el día, eventual, intermitente y permanente yde otro lado había que tener en cuenta si venia asociado con fenómenos negativos ( hipostesia) o positivos (alodinia)

En ese momento entendimos que delante del dolor había que buscar la lesión nerviosa: Cual? Cualquiera: hipostesia, calambrazos, alodinia, paresia, parálisis, … busca!!! Cualquier cosa sugerente de alteración neural.

Aprendimos algo nuevo, que yo ya había observado pero a lo que no le había hecho ni caso hasta el momento: Tratando la alodinia al mejorarla encontraba debajo una hipostesia. En el curso nos mostraron que esa hipostesia formaba parte de las indicaciones de la existencia de alguna alteración neural.  Tratando esa hipostesia el dolor neurógeno acababa por desaparecer: “Trata la hipostesia subyacente y el dolor se irá” afirmaba Claude. No estaba seguro de haberlo entendido bien, me lo repitió nuevamente y efectivamente el mensaje era ese. Yo aún no lograba entenderlo. En este curso Claude nos mostró la importancia de entender el mapa del dolor y de la hipoestesia que dibujábamos y nos indicó la importancia de relacionarlo con la anatomía del SNP. Ahí nos presento su segundo libro.

Este señor del país de los Alpes, ni corto ni perezoso había cartografiado más de 1500 pacientes y a través de sus evaluaciones había establecido la norma de distribución cutánea de cada nervio cutáneo. Os imagináis un libro de anatomía dónde lo importante es la distribución de la función y no la topografía del nervio? El mundo al revés. Hartos de ver los mapas del cerebro y no teníamos claros los mapas de la periferia, y si los teníamos era sin comprender para que hacía falta conocerlos.

Si, si. Habéis entendido bien: de cada nervio, en su territorio, el punto más distal, el más proximal, el más medial y el más lateral. Y el punto mágico el 5º punto la zona autónoma, ese territorio de piel que hablaba con un solo nervio que no recibía inervación de nadie más. De este fantástico trabajo Claude hizo un atlas que permitía traducir una sensación dolorosa de un territorio a una lesión de nervio con nombre y apellidos, ya sabíamos el qué, el dónde ahora nos estaba dando el quién.

En el seminario anterior vi a un paciente con dolor en mano que lo trataba con estímulos cutáneos en la zona lumbar, no era locura, mejoraba en una evaluación que no podía falsearse. Antes del 2º curso no entendía nada, pero en ese momento con esos detalles todo  tomaba forma. Ahora sí!!! En mi mente se iniciaban las sinapsis, empezaba a tejer la red de territorios nerviosos

La comprensión de esta nueva anatomía tomaba cuerpo en los siguientes puntos del curso, la estructuración del tratamiento se debía hacer según una progresión anatómica del sistema nervioso periférico.

Que felicidad el ver que un ente como el dolor,  amorfo, invisible y antipático me lo devolvían como un regalo: envuelto, organizado y comprensible para una mente básica, sencilla y testosterónica como la mía. Hay cuánta razón tenían mis maestros “lo principal es la anatomía y el resto sólo son técnicas” me decía Michèl Dufour.

De vuelta a casa, con mi nuevo atlas!!! Pequeña joya de aspecto inofensivo, y formato sencillo, tan importante como el libro rojo del dolor miofascial de Travell y Simons que todos los gatillistas conocemos. Tenía un nuevo juguete unos nuevos mapas del dolor a aprender y comprender.