Masaje o modelaje tisular con las manos…

by Ermengol Punsola | Sep 26, 2012 | tratamientos

Cuando acabé la universidad y empecé a trabajar, intenté montar consulta en casa, colgué cartelitos en el barrio y me senté a esperar. A los 2 días me llamó un hombre que me pidió un masaje en la espalda. Yo, con mi orgullo tocado, le dije que yo era fisioterapeuta, que valoraría el caso y que yo decidiría lo que había que hacer. Le di la hora y esperé… el paciente nunca vino!!

A los años fui a formarme a Francia (feliz el día que estaba en el tren) y ahí tuve la suerte de conocer a Michel Dufour, uno de los fisioterapeutas más excelentes que he conocido que, además de enseñarme que la fisioterapia es un arte, aprendí de él los secretos de la anatomía funcional (él es profesor de anatomía de la Facultad de Medicina de París), y después de traducir uno de sus libros y entrar en su universo docente a través de su escritura, descubrí cuán importante es la pedagogía de la anatomía y quise aprender más con él.

Buscando sus cursos, de un profesor tan excelente esperaba que fueran sobre técnicas con nombre propio o copy right (lo podría haber hecho) pero, para mi sorpresa, vi que su curso era: “masaje y movilizaciones tisulares”. Se me quedó cara bobo al ver eso.

Conociendo al autor aposté por ir: como curso de masaje esperaba ver el detalle técnico de las maniobras de amasamiento y petrisage…. Mi sorpresa más que grata (por no llamarlo revelación) fue cuando delante mío Michel empezó a explicar cómo acceder a los diferentes planos musculares según la zona que se tratara, separar vientres, buscar su recorrido, trabajar con los tendones, ayudarte de las contracciones para mejorar su movimiento en el espacio, y así un sin fin de maniobras para hacer disección con los dedos de todo el aparato locomotor y visceral.

A los años me fui a la India y estuve en un pueblecito llamado Pushkar donde pasé una semana. Allí conocí a un masajista ayurveda a quien le pedí una sesión para relajarme. Al tumbarme en la camilla para iniciar el tratamiento, en seguida me di cuenta que el masajista al poner las manos encima de mi cuerpo las dejaba fluir hasta encontrar todos y cada uno de mis puntos endurecidos, los encontraba y los trataba. Nunca en mi vida noté sobre mis músculos unas manos tan inteligentes. No sé si sabía de anatomía pero fue una de las sesiones de terapia manual más resolutivas que he tenido en mi vida (repetí cada día de mi estancia en Pushkar!!!!)

Desde ese viaje, cada día de mi vida profesional la he dedicado a moldear el cuerpo de mis pacientes con mis manos, buscando los nudos, las zonas endurecidas, las zonas hinchadas o doloridas, palpando los volúmenes y texturas (no se aceptan malas interpretaciones)…. Y todo ello me ha generado unos conocimientos anatómicos cada vez mejores.

Un día estando en la universidad, al ver a mis alumnos trabajar, vi manos rígidas e incómodas sobre la piel, faltas de fluidez. Al acercarme les pregunté que les pasaba y contestaron:”es que no encuentro el Extensor Radial Corto de la Muñeca”, ese día lo vi claro: estaban buscando algo a partir de la imagen que tenían en su cabeza! No partían de sus sensaciones sino de su mente! NO SABÍAN MASAJEAR

Este verano leí un post (no recuerdo en qué blog) que hablaba de la necesidad de aprovechar el subidón de la moda del kinesiotape para dar volada a la profesión de la fisioterapia ( y no le faltaba razón). Desde entonces no dejo de ver denuncias de que confunden al fisioterapeuta con un masajista o que el masaje no es fisioterapia…

La realidad es que a una persona de edad le preguntas qué es un fisio e igual no lo sabe pero un masajista sí. Es una labor que hace miles de años que existe y aún no ha desaparecido, por algo será. El mal uso que se ha hecho de este nombre para hablar de anuncios de “citas ” en los clasificados y el intento de algunos profesionales no cualificados de usarlo con fines terapéuticos cuando no son profesionales de la salud, probablemente han influido negativamente en nuestra actitud profesional hacia el masaje y esto es un gran error.

Copiado del wikipedia:

Uno de los primeros registros de la palabra masaje y de la descripción de su uso, se ha encontrado recientemente en unos textos provenientes de la Antigua Mesopotamia. Escritos en Sumerio y Acadio titulados “Mushu´u” (masajes, en castellano). Según estos estudios publicados en marzo de 2007 por Barbara Böck, filóloga del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), los antiguos Sumerios practicaban masajes hace ya 4000 años. Y data el inicio (documentado) del tratamiento por masaje en esa época. Por otra parte, en los escritos médicos de la India antigua, y los libros del Ayurveda se conoce como “Champooinig”, traducido por los ingleses como “shampoing”, que ha derivado en la palabra champú usada inicialmente para designar el lavado de cabeza. En Grecia Hipócrates de Cos (460-380 a.n.e.) utilizaba el termino anatripsís, que equivale a frote; y lo denominaron masso, que significa amasar, o dar masaje. Más adelante se tradujo al latín como frictio, cuyo significado es fricción o frote y, así ha llegado la denominación masaje hasta nuestros días, conservado en las características lingüísticas propias de cada región.

Si los fisios que leéis esto no sois capaces de reconocer vuestro gesto y asumir que:” sí, también somos masajistas”, que sepáis que estáis abandonando una de nuestras principales herramientas: teniendo en cuenta que hoy en día no hay nada nuevo, que hay demasiadas técnicas con nombre propio que al fin y al cabo son terapia manual, ¿por qué no aceptamos que es otra manera de decir masaje, que al final es lo que es? ¿Y si nos quitan esto, que nos queda?  Ya os lo digo yo: NADA

Hay que romper las adherencias?

by Ermengol Punsola | Sep 20, 2012 | tratamientos

Por enésimo año entro en crisis al iniciar las clases de segundo de fisioterapia. En medio de la clase, mientras intento explicar con todo lujo de detalles que aparecen retracciones colapsos y adherencias como elemento limitador del movimiento, me salta un alumno de clase con la frase : “como hay que hecer para ROMPER las adherencias?”

En este punto tengo que cofesar que literalment entro en crisis, por muchas razones de las que alguans de ellas ya no són poéticas si no épicas: Romper no suena a terapéutico coño!!! ….. ( respiro hondo), Hay que ir a la universdad para saber que la palabra romper no tiene nada de curativo,… mi hijo de 4 años quando digo romper baja la cabeza y sube la mirada, mientras piensa: que no me lie un pollo!!!… él lo entiende!!!! pués quien coño ha explicado al estudiante que HAY QUE ROMPER ALGO?

La eterna sensación cuando oigo esto es que el alumno imagina dicha “adherencia” como algo físico, palpable como quien mira un libro de Netter con sus fantásticos dibujos dónde las estructuras tienen cada uno un color….  Cómo se nota que no han ido núnca a la matanza del cerdo o a comprar bitec!!!!!. Mira la carne y di dónde acaba el nervio y empieza el músculo o el tendón, lo sabes? a que no?  es como intentar saber dónde empieza el hielo y acaba la nieve… cómo piensas que hay que suponer que serás capaz de romper una estructura de manera selectiva sin encima no haberla ni visto?!???!!!.

Recuerdo un compañero cirujano que un dia me confesó que  un dia haciendo una tenolisis llegó al hueso y no habia encontrado el tendón o no lo habia diferenciado… y eso que estava mirando con el microscopio!!!

Intentando hacer memoria me di cuenta de la relación de Cyriax con este concepto y me di cuenta que el autor citaba este concepto en referencia a las tendinopatias insercionales y a la fibrosis incluida dentro de las fibras tendinosas

Lo que en ningún caso pretendia es derribar las adherencias macroscópicas y cañeras como encontramos en un posquirúrgico fracasado, con técnicas manuales de masaje transverso!!! El hablaba de las micoro fibras intratendinosas de un endón insercional.

Teneindo en cuenta que el tejdo cicatricial, de colágeno está preparado para resistir a altas tensiones, con maniobras forzadas,  que nos hace supone que vamos a ser capaces de vencer esta resistencia?!?! QUE FALTA DE HUMILDAD. Será que nos creemos mejores que la biologia de los tejidos y encima que nos va a salir gratis!!!: Cualquier maniobra forzada comporta respestas colaterales cómo  efecto de rompenueces en el cartílago, hueso subcondral, ligamentos, … Evidentemente la rotura comporta automáticamente una nueva cicariz, un traumatismo y a veces una nueva lesión !!! Estamos trabajando con vivos que responden a nuestros actos, por favor!!! Estas maniobras no generen más que aprensión al movimiento al dolor y a la fisioterapia!!!

Por favor los “profesores” que hablen de este concepto con esta frialdad , almenos que por favor tengan la honrradez de dar referencias de lo que afirman o que acepten su error y les digan a los alumnos que se han equivocado. Flaco favor le hacemos a la fisioterapia y a los estudiantes si banalizamos así nuestro trabajo. Si no eliminamos dichos conceptos de la fisioterapia seguiremos siendo considerados unos charlatanes.

Cómo dice mi amigo Marc Lari, salud y fisioterapia

Mecánica en el síndrome del túnel carpiano, el ABC de su abordaje

by Ermengol Punsola | Sep 18, 2012 | tratamientos

La palabra síndrome es la que se usa para describir que una patología determinada genera diferentes síntomas. El uso de la palabra síndrome cuando hablamos de lesiones nerviosas no es extraño ya que la afectación de cualquier nervio va a implicar alteraciones de todas las funciones gestionadas por los impulsos que estos nervios transmiten.

El síndrome del túnel carpiano, es uno de esos grandes clásicos que todos conocemos, su frecuencia ha hecho que a menudo se banalice y que diferentes métodos en fisioterapia se llenen la boca hablando de él y consideren que tienen el remedio para esta afectación. La realidad es que su abordaje terapéutico no es tan sencillo ni evidente como parece. Tomar conciencia y evaluar el estado de los tejidos es imprescindible para hacer un buen pronostico y escoger las herramientas adecuadas para su tratamiento.

La sintomatologia principal en el STC es la alteración de la función del nervio mediano. Los síntomas que este acostumbra a generar son hormigueo, alteración de la sensibilidad , alteración motriz, disfunción de la mano de precisión y eventualmente dolor. Si sabemos eso tenemos una parte importante de la información, pero NO estamos delante de un diagnóstico médico preciso ya que otras alteraciones también son capaces de generar esta sintomatología. Para ser precisos en el abordaje terapéutico nos debemos preguntar el : who, what, where, when why and how of the STC.

The who:en primer lugar indicar que este síndrome canalar está claro que afecta al nervio mediano pero que la compresión puede ser egercida por estructuras que han aumentado de volumen y que por ello comprimen al nervio, tenemos pues que asegurarnos que no haya un proceso que esté generando esta compresión. Por otro lado hay que asegurarse que su distribución de sintomatología es la correcta, y no confundirlo con el se me duerme la mano de otros nervios. Usar conceptos de distribución cutánea, test neurodinámicos, tests funcionales pueden ser de inestimable ayuda para diagnosticar correctamente. Requerimos precisión en la detección del tronco nervioso.

Posición de puesta en tensión del nervio ulnar durante la noche.

The What: Una vez descartado que haya elementos patológicos que me ocupen el espacio carpiano ( crepitación, sinovitis, gangliones, …). Podemos centrarnos en el nervio: La electromiografía nos puede dar la información sobre su situación momentánea: leve, moderado, severo… pero estos términos no siempre tienen relación con la sintomatología del paciente. Normalmente consiste en una neuropraxia pero si se mantiene en el tiempo puede generar dificultad en la regeneración y por tanto una sintomatologia más florida, dolor, ….. NO todas las sintomatologías se tratan igual por tanto debemos registrar cualquier información subjetiva ya que puede ser imprescindible. Cómo está el impulso?

The where: Probablemente en el túnel carpiano pero no seguro. Una compresión más proximal provoca sufrimiento del nervio desde el punto de compresión hacia distal y por tanto también seria capaz de dar positivo en un test de phalen o otro test de compresión distal a la zona de compresión. La función queda alterada desde el punto de compresión hacia distal. Importante encontrar el primer punto de compresión. El tinell es una buena herramienta que puede ayudarnos a encontrar la zona de lesiones axonales.

The when: Generalmente la sintomatologia es nocturna, y se relaciona principalmente con posturas mantenidas aunque también puede influir la redistribución de líquidos durante la noche. Eventualmente la sintomatología aparece también durante el dia (hablando por teléfono, conduciendo coche o moto, …). Este Timing de aparición de sintomatología seria indicativo de un sufrimiento nervioso mayor y por tanto de peor pronóstico.

The Why: La neurpraxia acostumbra a venir generada por mecanismos de compresión aunque la tracción puede generar el mismo efecto (double crash syndrome). En algunos casos la lesión puede ser mayor por estar generada por mecanismos repetitivos que impiden la correcta regeneración nerviosa. En estos casos en que la sintomatología tiene un caracter permanente o que progresa, son de indicación terapéutica urgente , o en terapia quizás, o probablemente quirúrgica, según la gravedad

The How: El elemento que puede comprimir es muy diverso pero lo dibidiremos en elementos anatómicos normales o elementos anatómicos patológicos. Los primeros dependerían principalmente de problemas posturales, por ejemplo la flexión de muñeca que genera una compresión por parte de los tendones flexores que són posteriores al nervio y que al flexionar la muñeca comprimen al nervio, la flexión de los dedos seria otro mecanismo, ya que implica la ocupación del túnel carpiano por parte de los lumbricales que se insertan el nos flexores profundos de los dedos. El segundo grupo pueden estar formado por quistes, inflamaciones, tumores, osteofitos, … EN el primer caso la terapia puede ser claramente una opción, en el segundo prácticamente nunca!!!

Imágenes de anatomía quirúrgica de la mano de Manel Llussà

Con esta información:

Nos debemos plantear una hipótesis sobre el elemento lesional, posteriormente debemos valorar el estado del tejido nervioso y su interfase, tener en cuenta la antigüedad de la lesión, su frecuencia, y su intensidad. Puntos previos a tener en cuneta:

1.- Debemos pensar hasta que punto podemos modificar el estado de la interfase y evitar el mecanismo lesional,

2.- si podemos intervenir en el volumen de los tejidos a tratar,

3.- Realmente podemos hacer que esa sintomatología sea reversible? y en cuanto tiempo?

Esta información es imprescindible para informar al paciente. La desinformación aumenta el factor angustia o ansiedad y no es un buen compañero de viaje.

En tanto que fisioterapeutas trabajamos con la biología y no contra ella, por tanto hay que plantearse si nuestros gestos terapéuticos pueden tener efecto sobre las estructuras lesionantes, lesionadas y afectadas y sobretodo en cuanto tiempo. Para plantearse un tratamiento hay que tener claro pués que  SI NO CONSIGO EVITAR EL MECANISMO LESIONAL NO VALE LA PENA INICIAR EL TRATAMIENTO. No me sirve de nada hacer terapia manual ni neurodinámica si después el paciente vuelve a dormir con manos cerradas y muñeca en flexión!!! Con lo cual sea cual sea la técnica de tratamiento debemos usar una férula nocturna que evite las posiciones agravantes y a partir de aqui abordar con las técnicas que tengamos más a mano la interfase para mejorar el espacio del nervio. No tenemos herramientas que permitan acelerar el crecimiento nervioso por tanto hay que reevaluar para objetivar mejoras y hay que tener paciencia. Si en un mes no ha habido mejora deberíamos pensar mejor en derivar a cirugia para no tener que ohir “ojalá me hubiese operado antes” por tanto una dosis de humildad también no nos vendria mal!!!

Salud y cuidad a vuestros pacientes

Uso de ferulaje en espasticidad: rompiendo mitos

by Ermengol Punsola | Aug 23, 2012 | tratamientos

La espasticidad es uno de los efectos más visibles de las lesiones neurológicas y una de las piedras angulares de la argumentación del tratamiento en neurología. Efectivamente, en estas afectaciones existe una pérdida de link entre el software y el hardware del paciente que genera, entre otras cosas, una pérdida de control sobre el tono muscular. Por este motivo, muchas de las técnicas de neurología van dirigidas a intentar gestionar mejor el control del músculo y por tanto a reprogramar.

En este proceso debemos tener en cuenta un factor a veces olvidado en neurología que es: ¿qué sucede con el Hardware?

Todos sabemos que una postura mantenida en el tiempo es capaz de modificar estructuras mantenidas en tensión en posición alargada y acortar estructuras que se encuentran en posición acortada. Nos referimos a las estructuras de naturaleza fibrosa y con un porcentaje elevadísimo de tejido de colágeno.

De esta manera, sin ser especialmente conscientes de ello, el resultado es que donde inicialmente tenemos un paciente espástico al cabo del tiempo pasamos a tener un paciente espástico rígido. Este nuevo componente mecánico en el aparato locomotor del paciente va a ser una de las dificultades principales a la hora de poder luchar contra la progresión de la deformidad: un caballo de batalla neuro-musculo-esquelético en casa del neurológico.

En las sesiones de rehabilitación neurológica se tiene especialmente en cuenta el trabajo del control de la espasticidad, pero a menudo la constatación que la pérdida del foco de atención en la mano pléjica por parte del paciente o otros factores externos generan nuevamente el aumento del patrón espástico que justo habíamos trabajado, acaba generando frustración tanto en el profesional como en el paciente.

Lo ideal seria disponer de alguna herramienta que permitiera dar continuidad al trabajo del fisioterapeuta manteniendo y mejorando aun más la abertura de la mano en acabar la sesión: vease el típico comentario de el/la paciente de “tu lo que tendrías que hacer es venir a vivir conmigo para aguantarme la mano abierta” ( todos lo hemos oído alguna vez)

El uso de ferulaje en pacientes espásticos es un gran clásico como indicación pero todos sabemos que tiene muchas dificultades a la hora de aplicar:

Que férulas tenemos disponibles en el mercado? Principalmente las férulas que encontramos en el comercio para poder aplicar son las férulas que mallamadas férulas de reposo. Un punto divertido y casi chistoso es que en las publicidades de las ortopedias sobre esta férula siempre sale la férula puesta en una mano sana de un chico que está buenísimo a pecho descubierto ( no alcanzo a entender el interés clínico de dicha publicidad). NO hay más que poner en google férula mano espástica y ya veréis…

Aqui vamos a nombrar el porqué NO DEBEMOS INDICAR este tipo de ferulaje:

1.- Es absurdo tirar de todas las articulaciones a la vez.

NO todas las mano espásticas son iguales, pero si que un patrón muy común es mano cerrada, pulgar incluido y muñeca en flexión

Esta seria la posición, pero quien es el músculo responsable de dicha postura? debemos hacer una evaluación clara para saber quien nos pereniza esta posición y sus variaciones.

De la musculatura del antebrazo aunque los flexores de muñeca a menudo estan involucrados, el gran clásico son los flexores de los dedos y pulgar, a veces superficial y a veces profundo o ambos. Teniendo en cuenta que es una musculatura poliarticular, en su tratamiento en dirección al recorrido externo, no es necesario tirar de todas las articulaciones a la vez ya que las articulaciones mayores generan más recorrido muscular i tendinoso. Por esa razón no es imprescindible conseguir una extensión de los dedos para tirar de los flexores. Si conseguimos una extensión relativa de los dedos ya se consigue una puesta en tensión y al llevar la muñeca hacia la extensión se ejerce el plus de tensión necesario para conseguir el modelaje de los tejidos.

Visto así ya sabemos la razón por la que usan dicho maniquí guapo,  es más que obvia…. es la única manera que la férula quede bien. Habéis intentado alguna vez poner esta férula a un espástico? ES IMPOSSIBLE: primero hay que tener la mano abierta,…. segundo hay que mantenerla abierta mientras se coloca la férula…???!!! (como lo hago con dos manos), …. finalmente tengo que atar los velcros ( os imagináis la presión que tienen que hacer estos velcros en el dorso de la muñeca para conseguir vencer la fuerza de la espasticidad?…. Resultado? las férulas NO SE USAN.

Conclusión: Necesitamos una férula adaptada y personalizada

2.-Existe un gran mito entre las férulas y la mano espástica y es que si se genera una presión en la palma de la mano lo que hacemos es favorecer la espasticidad. Esto es cierto pero NO significa que no podamos tocar la palma de l mano (todos lo hacemos en el transcurso de nuestros tratamientos), SIGNIFICA que NO se puede hacer una presión PUNTUAL en la palma de la mano.

Conclusión: necesitamos una férula moldeada a la forma del paciente y que distribuya proporcionalmente las presiones

3.- Un factor a tener especialmente en cuenta en la espasticidad es que no debemos conciberla como una cosa estática si no que es oscilante en intensidad, por tanto si colocamos cualquier aparato para trabajar contra la espasticidad NO debería ser rígido si no relativamente flexible pero fuerte a la vez. Por esta razón una férula rígida no es capaz de adaptarse a las oscilaciones de la espasticidad.

Conclusión: Necesitamos una férula regulable en intensidad, fuerte pero relativamente elástica.

El tipo de ferulaje que cumple todas las necesidades aquí citadas No seria una férula estática como la mostrada más arriba si no un modelo dinaestático-progresivo:

Dinaestático porque se usa un material que tiene estas características como el acero que es muy resistente, relativamente elástico y por tanto permite el efecto muelle pero que al final del recorrido es capaz de mantener una posición estática

Progresivo porque dipone de un sistema de cierre capaz de cerrarse en distintas tensiones y por tanto regulable en tensión.

Para realizarlo usamos diferentes piezas que irán unidas a un perfil metálico adaptado al perfil de la mano, pero que no ejerza ninguna presión sobre ella: la presa, la contrapresa y el cierre:

La presa de termoplástico adaptada en una extensión relativa de las interfalángicas y semiflexión de metacarpofalángicas con pulgar en oposición.

La contrpresa en el dorso de la muñeca que será el punto de mayor presión realizado en cuero que nos permite gestionar perfectamente la presión.

 EL cierre se realizará en velcro en la parte más proximal.

Con esta férula diseñada por el fisioterapeuta francés Dominique Thomas y modificad posteriormente obtenemos una férula que cumple las necesidades que requiere una mano espástica.

Para concluir este post citar que con los conocimientos actuales, se puede ferular una mano espástica evitando las dificultades clásicas. No debemos olvidar que al igual que nuestros pacientes progresan las férulas también deben hacerlo, por tanto no se aplican férulas si no que se realizan tratamientos con férula ( un pequeño inciso pero otro mundo).