Uso de ferulaje en espasticidad: rompiendo mitos

La espasticidad es uno de los efectos más visibles de las lesiones neurológicas y una de las piedras angulares de la argumentación del tratamiento en neurología. Efectivamente, en estas afectaciones existe una pérdida de link entre el software y el hardware del paciente que genera, entre otras cosas, una pérdida de control sobre el tono muscular. Por este motivo, muchas de las técnicas de neurología van dirigidas a intentar gestionar mejor el control del músculo y por tanto a reprogramar.

En este proceso debemos tener en cuenta un factor a veces olvidado en neurología que es: ¿qué sucede con el Hardware?

Todos sabemos que una postura mantenida en el tiempo es capaz de modificar estructuras mantenidas en tensión en posición alargada y acortar estructuras que se encuentran en posición acortada. Nos referimos a las estructuras de naturaleza fibrosa y con un porcentaje elevadísimo de tejido de colágeno.

De esta manera, sin ser especialmente conscientes de ello, el resultado es que donde inicialmente tenemos un paciente espástico al cabo del tiempo pasamos a tener un paciente espástico rígido. Este nuevo componente mecánico en el aparato locomotor del paciente va a ser una de las dificultades principales a la hora de poder luchar contra la progresión de la deformidad: un caballo de batalla neuro-musculo-esquelético en casa del neurológico.

En las sesiones de rehabilitación neurológica se tiene especialmente en cuenta el trabajo del control de la espasticidad, pero a menudo la constatación que la pérdida del foco de atención en la mano pléjica por parte del paciente o otros factores externos generan nuevamente el aumento del patrón espástico que justo habíamos trabajado, acaba generando frustración tanto en el profesional como en el paciente.

Lo ideal seria disponer de alguna herramienta que permitiera dar continuidad al trabajo del fisioterapeuta manteniendo y mejorando aun más la abertura de la mano en acabar la sesión: vease el típico comentario de el/la paciente de “tu lo que tendrías que hacer es venir a vivir conmigo para aguantarme la mano abierta” ( todos lo hemos oído alguna vez)

El uso de ferulaje en pacientes espásticos es un gran clásico como indicación pero todos sabemos que tiene muchas dificultades a la hora de aplicar:

Que férulas tenemos disponibles en el mercado? Principalmente las férulas que encontramos en el comercio para poder aplicar son las férulas que mallamadas férulas de reposo. Un punto divertido y casi chistoso es que en las publicidades de las ortopedias sobre esta férula siempre sale la férula puesta en una mano sana de un chico que está buenísimo a pecho descubierto ( no alcanzo a entender el interés clínico de dicha publicidad). NO hay más que poner en google férula mano espástica y ya veréis…

Aqui vamos a nombrar el porqué NO DEBEMOS INDICAR este tipo de ferulaje:

1.- Es absurdo tirar de todas las articulaciones a la vez.

NO todas las mano espásticas son iguales, pero si que un patrón muy común es mano cerrada, pulgar incluido y muñeca en flexión

Esta seria la posición, pero quien es el músculo responsable de dicha postura? debemos hacer una evaluación clara para saber quien nos pereniza esta posición y sus variaciones.

De la musculatura del antebrazo aunque los flexores de muñeca a menudo estan involucrados, el gran clásico son los flexores de los dedos y pulgar, a veces superficial y a veces profundo o ambos. Teniendo en cuenta que es una musculatura poliarticular, en su tratamiento en dirección al recorrido externo, no es necesario tirar de todas las articulaciones a la vez ya que las articulaciones mayores generan más recorrido muscular i tendinoso. Por esa razón no es imprescindible conseguir una extensión de los dedos para tirar de los flexores. Si conseguimos una extensión relativa de los dedos ya se consigue una puesta en tensión y al llevar la muñeca hacia la extensión se ejerce el plus de tensión necesario para conseguir el modelaje de los tejidos.

Visto así ya sabemos la razón por la que usan dicho maniquí guapo,  es más que obvia…. es la única manera que la férula quede bien. Habéis intentado alguna vez poner esta férula a un espástico? ES IMPOSSIBLE: primero hay que tener la mano abierta,…. segundo hay que mantenerla abierta mientras se coloca la férula…???!!! (como lo hago con dos manos), …. finalmente tengo que atar los velcros ( os imagináis la presión que tienen que hacer estos velcros en el dorso de la muñeca para conseguir vencer la fuerza de la espasticidad?…. Resultado? las férulas NO SE USAN.

Conclusión: Necesitamos una férula adaptada y personalizada

2.-Existe un gran mito entre las férulas y la mano espástica y es que si se genera una presión en la palma de la mano lo que hacemos es favorecer la espasticidad. Esto es cierto pero NO significa que no podamos tocar la palma de l mano (todos lo hacemos en el transcurso de nuestros tratamientos), SIGNIFICA que NO se puede hacer una presión PUNTUAL en la palma de la mano.

Conclusión: necesitamos una férula moldeada a la forma del paciente y que distribuya proporcionalmente las presiones

3.- Un factor a tener especialmente en cuenta en la espasticidad es que no debemos conciberla como una cosa estática si no que es oscilante en intensidad, por tanto si colocamos cualquier aparato para trabajar contra la espasticidad NO debería ser rígido si no relativamente flexible pero fuerte a la vez. Por esta razón una férula rígida no es capaz de adaptarse a las oscilaciones de la espasticidad.

Conclusión: Necesitamos una férula regulable en intensidad, fuerte pero relativamente elástica.

El tipo de ferulaje que cumple todas las necesidades aquí citadas No seria una férula estática como la mostrada más arriba si no un modelo dinaestático-progresivo:

Dinaestático porque se usa un material que tiene estas características como el acero que es muy resistente, relativamente elástico y por tanto permite el efecto muelle pero que al final del recorrido es capaz de mantener una posición estática

Progresivo porque dipone de un sistema de cierre capaz de cerrarse en distintas tensiones y por tanto regulable en tensión.

Para realizarlo usamos diferentes piezas que irán unidas a un perfil metálico adaptado al perfil de la mano, pero que no ejerza ninguna presión sobre ella: la presa, la contrapresa y el cierre:

La presa de termoplástico adaptada en una extensión relativa de las interfalángicas y semiflexión de metacarpofalángicas con pulgar en oposición.

La contrpresa en el dorso de la muñeca que será el punto de mayor presión realizado en cuero que nos permite gestionar perfectamente la presión.

 EL cierre se realizará en velcro en la parte más proximal.

Con esta férula diseñada por el fisioterapeuta francés Dominique Thomas y modificad posteriormente obtenemos una férula que cumple las necesidades que requiere una mano espástica.

Para concluir este post citar que con los conocimientos actuales, se puede ferular una mano espástica evitando las dificultades clásicas. No debemos olvidar que al igual que nuestros pacientes progresan las férulas también deben hacerlo, por tanto no se aplican férulas si no que se realizan tratamientos con férula ( un pequeño inciso pero otro mundo).

La rehabilitación através de la piel: reflexión sobre el kinesiotape

En el proceso del aprendizaje como fisioterapeutas, así como en otros ámbitos de conocimiento de la fisiología y la salud, la necesidad de facilitar la formación nos ha llevado a sectorializar los conocimientos para poder comprender mejor la función del cuerpo humano.

De esta manera, nos presentaron un concepto que es la propiocepción para denominar el conjunto de sensaciones internas para diferenciarlo de las percepciones externas o exteroceptivas (vista, oído, gusto, olfato, tacto, sistema vestibular). Esta separación ha hecho que muchas de las técnicas que se aplican en fisioterapia tengan relación con este concepto ya que el órgano diana capaz de gestionar el movimiento se activa a través de este conjunto de sensaciones profundas.

Esta separación, que nos permite entender mejor la particularidad topográfica de cada uno de los receptores,  acaba siendo una dificultad cuando tenemos que hablar de integración funcional, ya que descuidamos uno de los elementos claves para entender el movimiento y la función: la piel.

La piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo y de entre sus múltiples funciones está su sensibilidad y percepción. La gran cantidad de receptores que en ella se encuentran son capaces de dar informaciones extremadamente precisas de estímulos como presión, frío, tensión, calor, humedad, material de contacto… Todas estas informaciones integradas en el cerebro nos permite una respuesta pertinente a lo que percibimos del exterior, pero también nos dará la respuesta de lo que nuestro sistema interno genera: sujeción, adherencia, manipulación, deslizamiento, estabilidad…

Esta información de feedback de nuestra gestualidad es imprescindible para poder gestionar bien el medio en el que vivimos y dónde nos movemos.

Muchas técnicas ya antiguamente habían tenido como foco esta sensibilidad y la usaban para la rehabilitación, entre las que se encuentra el Kabat o también conocida como  facilitación NEUROMUSCULAR propioceptiva. Esta técnica usa directamente el tacto para facilitar y generar movimiento.

Actualmente, de la nada, aparece una ”nueva” técnica llamada “vendaje neuromuscular” o  Kinesiotape que con mucho marketing viene a ocupar la actualidad de la fisioterapia. En mi opinión la característica más importante de dicho MATERIAL (ya que llamarle técnica me parece un pelín atrevido) es la calidad de su cola que usa que supera de largo todas las que hasta este momento se habían inventado: resistente al agua, al sudor, al deporte… por todo esto debemos dar un AGRADECIMIENTO al Sr. Inventor de dicha cola, digo vendaje…

A su aplicación se le atribuyen capacidades clínicas como la reabsorción del edema o la capacidad de relajar el músculo o activarlo y descargar tensiones. Aún así, no hay ninguna evidencia clara sobre estas (aunque dudo que haya alguien que SÓLO aplique esta técnica para tratar), pero la única razón clara por la que este vendaje puede ser eficaz es por su capacidad de estimular mecánicamente la piel al igual que hace el Kabat.

Una vez más, han tenido que pasar 50 años para que redescubramos algo que ya sabíamos, suerte que con las “nuevas técnicas” reaprendemos y redescubrimos con asombro cosas espectaculares como ” la sopa de ajo”. Una vez más, pues, DEBEMOS AGRADECER al Sr Kenzo Kase de abrirnos nuevamente los ojos.

Mi enorme decepción es cuando a este vendaje con buen pegamento, se le registra no como vendaje, que lo entiendo, si no como método de vendaje; esto tenía que pasar en fisioterapia… ¡cómo no! Efectivamente, se van desarrollando los cursos con el marketing pertinente y se abre un campo de uso exclusivo del vendaje. Aquí el porqué de mi DECEPCIÓN.

En este punto se empiezan a desarrollar las mil aplicaciones de este vendaje que tienen que ser siempre enseñadas por sus “profesores autorizados” que atribuyen a este vendaje unos efectos no demostrados científicamente. Llegando a proponerse para patologías sobre las que no sólo NO PUEDEN TENER NINGÚN EFECTO sino que encima PUEDEN GENERAR LESIONES MAYORES.  Por esta razón como profesional de la salud este modo de actuar me genera una GRAN  INDIGNACIÓN.

Como conclusión:

1.- El vendaje neuromuscular genera unos estímulos somatosensoriales que pueden ser beneficiosos para la rehabilitación del sistema neuro-musculo-esquelético

2.- La aplicación de esta técnica no es un tratamiento si no un complemento al tratamiento ya realizado

3.- La aplicación clínica debe hacerse sobre patologías que sabemos que podemos dar un valor añadido al TRATAMIENTO YA EXISTENTE y no se debe aplicar en las que hay riesgos mayores

4.- Contrasten la información obtenida en los cursos “oficiales” con la aplicación realizada por profesionales de rehabilitación del sistema Neuro-músculo-esquelético, a la práctica probablemente les pueda ser de mayor ayuda y más rigurosidad.

Fisioterapeuta especialista en… un túnel o una puerta abierta al mundo

Túnel o puerta abierta mundoFrecuentemente tengo la sensación que los compañeros de profesión se sienten lejos de la especialidad en terapia de mano. Quizás el hecho de que sea la mano, esa parte tan pequeña, tan compleja y que ven tan poco en la consulta hace que cojan distancia.

Para todos ellos os dedico esta Entrada.

Cuando te especializas en un campo, inicialmente tienes la sensación de que has encontrado tu lugar en el mundo y te encierras a aprender lo que esa especialidad requiere; cuanto más tiempo va pasando te das cuenta que esa especialidad te está creando necesidades nuevas, ya que tienes pacientes que son como una piedra en el zapato, que no consigues tirar adelante sin darte cuenta que aún están ahí, que no les has dado el alta.

En algún momento tienes tendencia a pensar que estos pacientes están de la olla y que necesitan a otro profesional, pero de repente te viene un alumno de la universidad y te empieza a preguntar por qué esto y por qué lo otro… y pone en evidencia de nuevo los agujeros negros que tienes dentro de tu vida profesional y tu caja de herramientas.

La necesidad de responder correctamente a tu alumno implica el buscar las respuestas y, cuando estás en ello, descubres que hay otros que están buscando lo mismo que tú y otros que son espacios vacíos en la literatura.

En ese momento es cuando empieza la búsqueda de nuevas herramientas para llenar vacíos, para responder preguntas y la emoción de buscar lo desconocido te excita y te impulsa a buscar más.

De repente, vas encontrando herramientas desconocidas que encajan a la perfección con lo que te falta y eso es un regocijo.

La terapia de mano ha sido durante muchos años un campo desierto para la fisioterapia, mientras hemos estado apretando y forzando a nuestros pacientes para ganar movimiento, nos hemos ganado la etiqueta de enemigos de la mano y hemos echado a perder una gran oportunidad de trabajo. El tema ha llegado a ser tan grave que uno de los padres de la cirugía de la mano llegó a describir el terapeuta de mano ideal como un “amputado bilateral de extremidad superior”, ni más ni menos, para que no tocáramos al paciente.

Por eso, nos encontramos que en la mayoría de herramientas de “fisioterapia” la mano no existe; Sahrman ha tardado 10 años más en hablar de mano; los de Kinetic control no tienen manos; las técnicas de terapia manual clásicas tratan la mano en global cuando son tan específicos en columna, lo más divertido: nos hablan del “nuevo paradigma funcional” cuando en mano no hay otra cosa: o eres funcional o estás muerto…. y así estamos.

Los que quieren las cosas fáciles se pueden conformar con esto, pero la realidad del terapeuta de mano es que trabajan con una herramienta no especializada, capaz de realizar un sin fin de acciones distintas y hacerlo bien. El terapeuta de mano tiene que ser audaz, competente en muchas técnicas distintas y ser creativo para aplicarlo en una zona “nueva” donde nadie ha entrado antes. Tiene que ser preciso porque la mano es pequeña, tiene que ser afinado porque a la mano le gusta la armonía, tiene que ser paciente porque la biología juega en nuestro equipo, tiene que ser biopsicosocial porque la mano es de “María que toca el piano, madre de familia y trabaja en un despacho”. Para ella las manos son las mismas.

En fin, que trabajar la mano es un reto, es una puerta abierta a innovar, a descubrir, a crecer y una excusa para seguir aprendiendo y preparando el cerebro para ser rápido y adaptarse a todo tipo de circunstancias. Al final, aprendes con la práctica pero aprendes calidad y actualmente la gente nos pide esto: calidad de tratamiento y de atención personal.

Bajo mi experiencia, la mano está siendo un buen camino para ser mejor fisioterapeuta de mano, de codo, de hombro de pie, de lumbar,…. Porque la mano empieza en el hallux. Bienvenidos los que queráis descubrirla!

Aprendiendo anatomia de la mano

La anatomía no es una ciencia exacta sino que es el arte de la naturaleza de poder hacer lo mismo de maneras diferentes. Para entender cómo funciona una herramienta capaz de tocar el piano, sujetar un martillo, hacer malabares y lavarse los dientes, hay que dejarse sorprender por la inmensidad de la naturaleza y de la anatomía funcional.

Aunque los conocimientos anatómicos son un pilar dentro de las profesiones de fisioterapia y terapia ocupacional, la formación en las facultades a menudo se centra en la anatomía descriptiva y esporádicamente en visitas en sala de disección para ver piezas anatómicas. La necesidad de ver y entender más la anatomía como un concepto dinámico pues queda subeditado por la necesidad de memorizar gran cantidad de nombres indescifrables y difíciles de retener.

Viendo esta necesidad, desde la Asociación Española de Terapeutas de Mano nos planteamos de ofrecer la posibilidad a los profesionales de los centros de recuperación de poder acceder a un curso de anatomía funcional donde se pudiera ver la disección en directo ver la anatomía en movimiento tocar los elementos anatómicos y entender la mecánica normal. Igualmente nos pareció muy interesante poder reproducir lesiones en las diferentes estructuras para poder ver en directo cómo estas lesiones se comportaban.

Hace dos años programamos este curso dirigido a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales poder presenciar la disección en directo de cadáver en fresco y poder ver en directo las relaciones mecánicas de las estructuras entre sí al trabajar de manera dinámica. En ese momento el curso no llegó a realizarse debido a falta de inscritos (y probablemente a una nefasta difusión). A pesar de todo decidimos guardar el programa para intentar retomar la idea más adelante.

Este año nos proponemos volver a poner en marcha la idea ya que creemos que es un punto fundamental en nuestra formación. Por esta razón mientras empezamos a mover la organización del curso queremos empezar a hacer difusión de este proyecto. Todos los que estéis interesados ​​en aprender anatomía funcional de la mano y os pudiera interesar este curso, por favor poneros en contacto con nosotros: vicens@fisioterapia-punsola.com

programa publicado en:

http://www.fisioterapia-punsola.com/cat/noticia/7/PROGRAMA-JORNADA-ANATOMIA.pdf

El Pulgar: el dedo que miente

Siempre nos han dicho que la anatomía de la mano era muy complicada y por eso mucha gente desiste de echarle un vistazo a fondo. Pero la realidad es que no tan solo es difícil la anatomía de la mano sino que la nomenclatura que usamos tiene tendencia a confundirnos más.

La mayoría de términos anatómicos musculares tienen tendencia a estar relacionados con los movimientos que ciertos segmentos realizan en cadena cinética abierta, o bien relacionados con los planos ortogonales o anatómicos. Ambos conceptos cuando se trasladan a la función acaban generando grandes confusiones.

Un fantástico ejemplo de esto lo encontramos en la función de la musculatura del pulgar:

En primer lugar, debemos tener en cuenta que este dedo se encuentra en un plano distinto de los otros dedos a 30º de abertura, 40 de antepulsión y prácticamente a 80 de rotación. Esto significa que cualquier nombre a usar debería ser en referencia a estos planos.

La primera gran mentira: “el músculo Aductor” ADD

Dicho músculo con este nombre implicaría directamente que es el responsable del cierre de la primera comisura, la realidad es que este cierre puede ser realizado por el extensor largo del pulgar, por el primer interóseo dorsal y por dicho aductor, por tanto los tres músculos citados podrían reclamar dicha denominación, pero lo más curioso es que este músculo respecto al pulgar es un 70% flexor y un 30% aductor por tanto el nombre no refleja en absoluto su función.

Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, el nº 3 el add

La segunda gran mentira: “el músculo Flexor Corto del Pulgar” FCP

El vecino del aductor aparentemente no guarda ninguna confusión respecto a su función ya que claramente se instala en la cara anterior de dicho dedo y lo flexiona. pero de repente si nos situamos en la realidad de la función es que dicho musculo es juntamente con el aductor uno de los motores principales de la pinza del pulgar, por tanto un trabajo en cadena cinética cerrada. En esta posición al encontrar la segunda falange un tope anterior estos dos músculos se pueden transformar en unos fantásticos extensores de la metacarpofalángica del pulgar, y de hecho a su retracción se debe la fantástica hiperextensión de la metacarpofalángica.

La tercera gran mentida: “El primer interoseo dorsal”

Este músculo cuya función es demasiado compleja como para que se le ponga un nombre relacionado ha acabado llamándose por la ubicación que ocupa, por ese nombre y la función que siempre se le ha atribuido de abd del índice nunca se ha tenido en cuenta como músculo del pulgar. Pues bien resulta que este músculo es el único músculo decoaptador que tenemos en todo el cuerpo. Su trabajo en cadena cinética cerrada en pinza con el pulgar le confiere la posibilidad de decoaptar y recentrar el primer metacarpiano respecto el trapecio, por tanto estaríamos delante de un músculo que permite que el pulgar trabaje en suspensión.

Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, fantástica vista del primer interoseo dorsal

La cuarta mentida : “El abductor largo del pulgar”

En primer lugar refrescar la memoria de los más jóvenes como yo, antiguamente a dicho músculo se le llamaba el extensor del primer metacarpiano, porque efectivamente es el único músculo que tiene la capacidad para realizar dicho movimiento en el plano del pulgar. El problema fue que esto al hablar del plano de la mano era confuso ya que era un extensor que llevaba el pulgar prácticamente hacia delante respecto al plano sagital, así que le cambiaron el nombre para facilitar la vida a los estudiantes de primer curso de cualquier universidad. Esto no seria tan grave si no fuera que tanto en la nomenclatura actual como en la antigua dicho músculo no se aprende como motor de la muñeca y de todos los muñeca es el más radial i es que aparte tiene variantes anatómicas que le confieren bastante a menudo un papel claramente inclinador radial de la muñeca, algunas veces con inserciones en el trapecio, algunas como continuación del abductor corto como músculo digástrico… de ahí que muy frecuentemente nos encontremos patologías que afectan a dicho músculo dónde se acaba tratando al pulgar sin tener en cuenta la importancia que tiene este músculo en el margen radial del carpo. Si los nombres fueran más funcionalistas lo podríamos llamar músculo antigravitatorio de la muñeca ya que es el quien evita la caída de la mano hacia ulnar.

Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, a la izquierda de la imagen el APL

En resumen, cuando aprendes necesitamos ponerle nombre a las cosas y esto implica directamente que perdamos el sentido de la comprensión. Una vez aprendido hay que desaprender para poder tratar mejor a nuestros pacientes. Ellos si saben lo que les pasa!!!