La mano extrínseca un desafio funcional

Muchas de las patologías neurológicas que afectan la mano acaban provocando un desequilibrio en el sistema muscular y por tanto en la función y la posición de la mano.

Una de las posturas más características de la mano neurológica es la que llamamos la mano extrínseca, En ella vemos una predominancia de la musculatura que está fuera de la mano, la extrínseca mientras que la musculatura intrínseca no consigue desarrollar correctamente su función.

17.1 mano extrinseca

La mano extrínseca se va a caracterizar por la extensión o hiperextensión de las metacarpofalangicas mientras que las interfalángicas se hallan en Flexión. Esta posición es claramente afuncional ya que no nos permite abrir la mano para poder Abordar los objetos con normalidad. Puede ser de origen periférico o central.

Efectivamente cuando los extensores extrínseco intentan abrir la mano para abordar el objeto lo que nos encontramos es una extensión de la metacarpofalangica pero no de las interfalángicas que quedan flexionadas. De la misma manera el pulgar en vez de desplazarse hacia delante para hacer la oposición lo que hace es ir hacia atrás generando una mano completamente plana.

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El siguiente problema que el paciente deberá resolver va ser la colocación del pulgar. Éste en vez de hallarse en antepulsión se encontrará completamente en retropulsión, Por tanto para colocar el objeto en la primera comisura el paciente Barry quería hacer una pronación para poder abordar el objeto entre el pulgar y los dedos largos.

pronación para primera comisura

Mientras el objeto sea pesado o se halle estable en la mesa podrá sujetarlo, pero en el momento en que este objeto sea más lijero o no esté sujeto en su base la prensión será difícil ver imposible.

Esto va a suceder tanto en presa digitoplamar como en prensión de embergadura

Una vez el paciente ha conseguido colocar el objeto en el sitio correcto en su mano (si es que lo ha conseguido) el siguiente problema va ser resolver la sujeción, En caso de una musculatura intrínseca afuncional lo que va suceder es que la flexión de los dedos en vez de organizarse desde la base hacia distal va a organizarse a inversa, Primero se van a cerrar las articulaciones más distales para finalmente cerrar las articulaciones más proximal, Esto provoca que el paciente en vez de conseguir adaptar su mano al objeto va a empujarlo con sus dedos, En muchos casos la única opción que le queda el paciente es ayudarse con la otra mano para adaptar el objeto a la mano antes de aplicar la sujeción activa a través de sus flexores.

Esta claro que esta estrategia va ser útil para algunas funciones determinadas principalmente las pesas digitopalmares en las cuales vamos a sujetar un objeto con fuerza para poder realizar algún movimiento con él. Contrariamente, estos movimientos no nos van a ser nada útiles para trabajos de manipulación en los cuales debemos mover un objeto dentro de nuestra mano. Con este tipo de presa la pulpa no es capaz de manipular ya que el movimiento será gestionado exclusivamente a través de la musculatura que extrínseca y la presa digitopalmar

Uno de los problemas principales que vienen asociados con este tipo de mano extrínseca va ser la facilidad con que va a generar rigidez en las articulaciones de la mano. Efectivamente la articulación metacarpofalángica tiene siempre tendencia a quedar rígida en extensión mientras que la interfalángicas tienen tendencia a quedar rígidas en flexión. En este caso nos vamos a encontrar solo con la dificultad de mover la mano normalmente por falta de músculos sino que encima nos vamos a encontrar que parte de los movimientos de la mano están bloqueados por la rigidez estructural que se ha generado.

De la misma manera el pulgar va a tener tendencai a generar rigidez en cierre de la primera comisura debido a la retracción del músculo adductor.

Cualquier rehabilitación de la mano neurológica que no tenga en cuenta éstos conceptos se va a encontrar o bien con una mano difícil de controlar o bien con una mano rígida. Calquiera de estos escenarios van a complicar extremadamente la rehabilitación y el futuro de la mano.

mano extrínseca 1

Reestablecer sistemas que libren la mano facilitando la función intrínsica van a mejorar claramente la función. Por otro lado asegurarse de que la no se establezca una rígidez nos va garantizar un futuro para esa mano y una rehabilitación adecuada.

Aprendiendo anatomia de la mano

La anatomía no es una ciencia exacta sino que es el arte de la naturaleza de poder hacer lo mismo de maneras diferentes. Para entender cómo funciona una herramienta capaz de tocar el piano, sujetar un martillo, hacer malabares y lavarse los dientes, hay que dejarse sorprender por la inmensidad de la naturaleza y de la anatomía funcional.

Aunque los conocimientos anatómicos son un pilar dentro de las profesiones de fisioterapia y terapia ocupacional, la formación en las facultades a menudo se centra en la anatomía descriptiva y esporádicamente en visitas en sala de disección para ver piezas anatómicas. La necesidad de ver y entender más la anatomía como un concepto dinámico pues queda subeditado por la necesidad de memorizar gran cantidad de nombres indescifrables y difíciles de retener.

Viendo esta necesidad, desde la Asociación Española de Terapeutas de Mano nos planteamos de ofrecer la posibilidad a los profesionales de los centros de recuperación de poder acceder a un curso de anatomía funcional donde se pudiera ver la disección en directo ver la anatomía en movimiento tocar los elementos anatómicos y entender la mecánica normal. Igualmente nos pareció muy interesante poder reproducir lesiones en las diferentes estructuras para poder ver en directo cómo estas lesiones se comportaban.

Hace dos años programamos este curso dirigido a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales poder presenciar la disección en directo de cadáver en fresco y poder ver en directo las relaciones mecánicas de las estructuras entre sí al trabajar de manera dinámica. En ese momento el curso no llegó a realizarse debido a falta de inscritos (y probablemente a una nefasta difusión). A pesar de todo decidimos guardar el programa para intentar retomar la idea más adelante.

Este año nos proponemos volver a poner en marcha la idea ya que creemos que es un punto fundamental en nuestra formación. Por esta razón mientras empezamos a mover la organización del curso queremos empezar a hacer difusión de este proyecto. Todos los que estéis interesados ​​en aprender anatomía funcional de la mano y os pudiera interesar este curso, por favor poneros en contacto con nosotros: vicens@fisioterapia-punsola.com

programa publicado en:

http://www.fisioterapia-punsola.com/cat/noticia/7/PROGRAMA-JORNADA-ANATOMIA.pdf

El Pulgar: el dedo que miente

Siempre nos han dicho que la anatomía de la mano era muy complicada y por eso mucha gente desiste de echarle un vistazo a fondo. Pero la realidad es que no tan solo es difícil la anatomía de la mano sino que la nomenclatura que usamos tiene tendencia a confundirnos más.

La mayoría de términos anatómicos musculares tienen tendencia a estar relacionados con los movimientos que ciertos segmentos realizan en cadena cinética abierta, o bien relacionados con los planos ortogonales o anatómicos. Ambos conceptos cuando se trasladan a la función acaban generando grandes confusiones.

Un fantástico ejemplo de esto lo encontramos en la función de la musculatura del pulgar:

En primer lugar, debemos tener en cuenta que este dedo se encuentra en un plano distinto de los otros dedos a 30º de abertura, 40 de antepulsión y prácticamente a 80 de rotación. Esto significa que cualquier nombre a usar debería ser en referencia a estos planos.

La primera gran mentira: “el músculo Aductor” ADD

Dicho músculo con este nombre implicaría directamente que es el responsable del cierre de la primera comisura, la realidad es que este cierre puede ser realizado por el extensor largo del pulgar, por el primer interóseo dorsal y por dicho aductor, por tanto los tres músculos citados podrían reclamar dicha denominación, pero lo más curioso es que este músculo respecto al pulgar es un 70% flexor y un 30% aductor por tanto el nombre no refleja en absoluto su función.

Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, el nº 3 el add

La segunda gran mentira: “el músculo Flexor Corto del Pulgar” FCP

El vecino del aductor aparentemente no guarda ninguna confusión respecto a su función ya que claramente se instala en la cara anterior de dicho dedo y lo flexiona. pero de repente si nos situamos en la realidad de la función es que dicho musculo es juntamente con el aductor uno de los motores principales de la pinza del pulgar, por tanto un trabajo en cadena cinética cerrada. En esta posición al encontrar la segunda falange un tope anterior estos dos músculos se pueden transformar en unos fantásticos extensores de la metacarpofalángica del pulgar, y de hecho a su retracción se debe la fantástica hiperextensión de la metacarpofalángica.

La tercera gran mentida: “El primer interoseo dorsal”

Este músculo cuya función es demasiado compleja como para que se le ponga un nombre relacionado ha acabado llamándose por la ubicación que ocupa, por ese nombre y la función que siempre se le ha atribuido de abd del índice nunca se ha tenido en cuenta como músculo del pulgar. Pues bien resulta que este músculo es el único músculo decoaptador que tenemos en todo el cuerpo. Su trabajo en cadena cinética cerrada en pinza con el pulgar le confiere la posibilidad de decoaptar y recentrar el primer metacarpiano respecto el trapecio, por tanto estaríamos delante de un músculo que permite que el pulgar trabaje en suspensión.

Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, fantástica vista del primer interoseo dorsal

La cuarta mentida : “El abductor largo del pulgar”

En primer lugar refrescar la memoria de los más jóvenes como yo, antiguamente a dicho músculo se le llamaba el extensor del primer metacarpiano, porque efectivamente es el único músculo que tiene la capacidad para realizar dicho movimiento en el plano del pulgar. El problema fue que esto al hablar del plano de la mano era confuso ya que era un extensor que llevaba el pulgar prácticamente hacia delante respecto al plano sagital, así que le cambiaron el nombre para facilitar la vida a los estudiantes de primer curso de cualquier universidad. Esto no seria tan grave si no fuera que tanto en la nomenclatura actual como en la antigua dicho músculo no se aprende como motor de la muñeca y de todos los muñeca es el más radial i es que aparte tiene variantes anatómicas que le confieren bastante a menudo un papel claramente inclinador radial de la muñeca, algunas veces con inserciones en el trapecio, algunas como continuación del abductor corto como músculo digástrico… de ahí que muy frecuentemente nos encontremos patologías que afectan a dicho músculo dónde se acaba tratando al pulgar sin tener en cuenta la importancia que tiene este músculo en el margen radial del carpo. Si los nombres fueran más funcionalistas lo podríamos llamar músculo antigravitatorio de la muñeca ya que es el quien evita la caída de la mano hacia ulnar.

Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, a la izquierda de la imagen el APL

En resumen, cuando aprendes necesitamos ponerle nombre a las cosas y esto implica directamente que perdamos el sentido de la comprensión. Una vez aprendido hay que desaprender para poder tratar mejor a nuestros pacientes. Ellos si saben lo que les pasa!!!

¿Focalizar nuestra atención en las manos?

mansEn una conversación de cena de viernes con otros aFISIOnados como yo, me di cuenta de  la necesidad generalizada que tiene la fisioterapia de apartarse de conceptos cuyo contenido es de argumentación científicamente difícil. Y está claro que el futuro de la fisioterapia está en demostrar la validez y rigurosidad de nuestro trabajo.

No obstante la proliferación de cada vez más “técnicas” científicamente demostradas, con nombre propio o con registro y copyright, me hacen dudar y darme cuenta de cómo nos vamos progresivamente hacia el otro extremo y así nos van las cosas…

Una vez me dijeron que “el cliente siempre tenia la razón” de lo cual leyendo entre líneas yo entendí que siempre hay que escucharlo aunque no hable en terminología científica ya que siempre se aprende algo. En referencia a esto os propongo leer esta  fantástica entrada del blog del “the tiger’s mouth” del  Dr. Bruce McFarlane | December 18, 2010 con el título “Note on Anatomy and Physiology: Suppleness of Focus”. Evidentemente no es sobre técnicas de fisioterapia pero hay palabras sabias.

En esta entrada donde efectivamente el Dr McFarlane habla de la práctica del taichí, sin entrar en elementos científicos, nos da unas nociones básicas de cómo se genera un movimiento dependiendo de dónde focalices la atención. Conceptos como este, patrimonio de la humanidad  y en manos de disciplinas milenarias, no llevan registro y nos pueden ser extremadamente útiles.

Efectivamente, este concepto aparentemente sencillo nos lleva a una verdad inquietante: en la sociedad actual donde todos vamos con prisa vivimos más pendientes del objetivo de la acción que del proceso de la acción en sí misma. De esta manera, sin darnos cuenta, somos capaces de mantenernos durante horas en una posición imposible mientras realizamos una tarea, a pesar de estar dañándonos el cuerpo.

Este concepto será aún más interesante para mí como terapeuta de mano des del momento en que la mayoría de estas acciones están realizadas por las manos. En un bucle cerrado de manos-ojos, donde el resto del cuerpo no es nada más que el mero transportín de nuestra acción, estamos pendientes del resultado de nuestra acción sin fijarnos en el cómo.

De esta manera puede suceder que nuestra postura, nuestro gesto y nuestra negligencia nos lleven a lesiones que, en caso de haber actuado de otra manera, no hubiesen aparecido. Las manos no se escapan de estos mecanismos.

La lástima es que ante circunstancias como estas en lugar de buscar soluciones reales sobre el origen del problema, busquemos “apaños” poco terapéuticos. Esto me recuerda el hecho de vender compresas para la incontinencia en lugar de explicar que se puede hacer rehabilitación abdominopelviana….

En cualquier caso y teniendo en cuenta estos conceptos, en mi próxima entrada vamos a reflexionar sobre la mano y las nuevas tecnologías. ¿A que no adivináis dónde empieza la mano?

Nos vemos en breve!!!