por Ermengol Punsola | Nov 21, 2012 | tratamientos
Tardé un año antes de hacer el segundo curso de Somatosensorial, en ese tiempo pude usarlo en contadas ocasiones, ya que estos pacientes no son de esos que uno vea en una consulta privada de fisioterapia. De vez en cuando pero me iban llegando pacientes con traumatismos en la mano con alguna zona de dolor cutáneo. Aprovechaba para sacar mi colección de 20 pelos, los estesiógrafos, y medía. Con el tiempo empecé a prepara toda la documentación necesaria para poder realizar el método de correctamente y de manera fiel a lo que el autor proponía, ( para poder ser críticos con un método hay que aplicarlo a raja tabla, esperar y ver).
No fue hasta el 2009 que realmente pude tratar a mi primer paciente con un cuadro de alodinia claro. Era una chica que había tenido una lesión del nervio radial post fractura de humero. La paciente llegó a los 8 meses de la lesión con una re inervación completa pero con persistencia de molestias y dolores profundos así como una parestesia de antebrazo y mano cara posterior.
Dicha paciente presentaba unas secuelas importantes, especialmente en formato de rigidez de la mano, dolor intermitente profundo en antebrazo y mano y hombro congelado (SDRC tipo 2 en fase fria). Cada vez que le movía generaba una tirantez profunda que dificultaba mucho el tratamiento. Le ofrecian operar y ella no queria.
A los 4 meses de tratar la mano rígida, un día decidí trabajar sobre el músculo haciendo un buen masaje de antebrazo para relajar la tirantez. La paciente refería algunas molestias pero al día siguiente me llamó diciendo que la piel le volvía a quemar como antes, … se encendió otra vez el fuego de su antebrazo… Al reexplorar a los 2 días y observé que la zona hipoestésica se había transformado en una zona de dolor cutáneo importante, era una alodinia!!! Asustado por mis recuerdos de antaño pero con ganas de revertir el tema recordé a Claude diciéndome esto quita el dolor… me tiré a la piscina.
Empecé mi evaluación. Describimos la zona de dolor, lo cuantificamos y en principio si todo iva bien en 2 meses el dolor debería desaparecer el dolor, el único trabajo a hacer era estimular la piel en la zona NO dolorosa y progresar según la evolución.
Efectivamente al cabo de 2 meses el dolor alodínico había desaparecido de la piel (para mi alivio), pero no tan solo sucedió esto, si no que los dolores profundos y la tirantez también se fueron en ese periodo. Fue a partir de entonces que el tratamiento de la rigidez fue un paseillo y empezó a mejorar de manera estable. Conseguimos una fantástica movilidad y autonomía.
Era verdad, Claude no me engañó!!! No tan solo podíamos mapear el dolor sino que podíamos establecer un pronóstico sobre cómo y cuando el dolor podría desaparecer. Si eso era cierto esa herramienta era la hostia!!! Mi cerebro de fisio, mecanicista hasta entonces, empezó a buscar, estaba sediento de explicación y de justificación.
En ese periodo la norma era visitar pacientes que padecían problemas relacionados con el sistema nervioso pero sin sintomatología establecida, a pesar de mi experiencia con la metodología aún no controlaba sus indicaciones y yo continuaba con mis técnicas de toda la vida y para el SNP, la neurodinámia. Anteriormente había tenido algún desengaño en este campo ya que aplicando técnicas suaves había provocado respuestas dolorosas en el paciente que me habían obligado a evitar este tipo de abordaje y que no lograba entender. Un día después de tratar la interface de un cubital sintomático vi que en una paciente el dolor aumentó durante 5 días. Ahí por primera vez viví en directo el mecanismo de mecano sensibilización: cuando el nervio estaba irritado cualquier intento de hacerlo entrar en razón podía generar esos síntomas. Ahora si lo vi claro, esa era la fase previa de la aparición del dolor neuropático que se podía acabar transformando en esa alodinia. PELIGRO!!!
Al comentarlo con un compañero de la universidad, Carles Santapau tan experto como modesto, me dijo “al final lo importante es trabajar sobre la interface, déjale paso y ya se moverá”. En ese punto, por mis adentros mi vocecita me decía “y si se enfada, es que está muy irritable”. Mi opción fue clara : a partir de ese entonces pensé en evitar la movilización neural hasta la remisión completa de los síntomas. Síntomas primero, mecánica después. Debo confesar que respecto a esto desde entonces esta frase se ha convertido en mantra para mi y no he tenido que lamentar ninguna agravación sintomática más!!! ( como dicen en medicina “primum non nocere” primero no hacer daño).
Con la lección aprendida y los pinitos hechos preparaba ya mi viaje para el segundo nivel de rehabilitación somatosensorial, esta vez en Bélgica, “Complicaciones dolorosas 1” que título más sugerente y más real. Anda que no es una complicación el dolor!!!!
(Nota del autor: mis comentarios sobre las técnicas neurodinámicas, no quieren generar ningún tipo de duda ni generar debate sobre su eficacia. En cambio sí que quieren poner el toque de atención en que su aplicación no está exenta de riesgos. Banalizar su aplicación tratando un nervio sólo como elemento mecánico es excesivamente parcial. Se debe siempre tener en cuenta su función y disfunción. De otro lado haciendo un ejercicio de autocrítica sirva este texto para evidenciar que hay complicaciones “made in fisioterapia”, yo cometí errores y aprendí de ellos. Permitirme que los comparta con vosotros, al menos me sirvieron para darme cuenta y mejorar mi abordaje terapéutico).
por Ermengol Punsola | Nov 20, 2012 | tratamientos
Estimados compañeros fisiofrikies y afinos. Permitirme que comparta con vosotros en este post uno de los descubrimientos más interesantes que he hecho en los últimos años: La Rehabilitación Somatosensorial. Dejarme pero que antes os situé del porque y el cómo que ha hecho que la descubra y que haya llegado a valorar su importancia.
En mi experiencia laboral he tenido la suerte o la desgracia de estar en una mutua de accidentes laborales, ahí tuve la oportunidad de ver muchísimas manos gestionadas desde un ámbito a menudo más bien monetario que sanitario. Encontré pacientes que sufrían patologías funcionales graves con los que debía establecer u tratamiento exprés para revertir un proceso dañino con todas las letras.
La incapacidad de la fisioterapia para resolver estos casos en el timing marcado llevaba a dichos pacientes a acabar pasando por quirófano para ver si se podía acelerar el proceso. Excepcionalmente salían a delante y más frecuentemente iban empeorando y llegaban a sufrir unos dolores que no llegué a entender: dolores cutáneos que cambiaban de territorio nervioso, que se expandían y que acababan provocando cuadros complejos INTOCABLES. Lo probé todo a mi alcance, ferulaje, inmovilización, neurodinámica, puntos gatillos, … nunca conseguí resolver ninguno de ellos, sólo en algunos casos simplemente mitigar el dolor. Tuve que presenciar el abordaje medicamentoso, con neurontin o lyrica que provocaban cuadros de “borrachera” muy mal tolerados por los pacientes. Me confieso ampliamente superado por dichas patologías y recuerdo perfectamente los nombres de todos los pacientes: Rosa, Viky, Montse … quienes desde entonces siempre más me han acompañado.
A pesar de no tener la solución tenía la sensación que había algo equivocado en dicho abordaje. Finalmente mi desacuerdo con estos tratamientos invasivos me llevaron a abandonar ese ámbito de trabajo.
Simultáneamente a que sucedía esto en mi vida profesional, en mi vida de estudiante buscaba completar mi formación. Siempre había oído hablar de un campo en rehabilitación de la mano : la rehabilitación de la sensibilidad. Un día paseando por Montpellier con tres grandes amigos: Enric, Ricard i Cesc, otros frikies de la fisioterapia, entramos en una librería médica dispuestos a arrasar con la tienda. Allí junto con otros, me compré un libro llamado Manual de la rehabilitación sensitiva. A los dos años empecé a estudiarlo con esmero y reconozco que me costó mucho porque no acababa de entender cuál era su aplicación. Finalmente un buen día del año 2008 después de finalizar mi relación con el mundo de la patología laboral, decidí ir a Suiza a seguir el primer curso de esta formación.
Con más curiosidad que convicción llegué a Fribourg esperando que me explicaran cómo se trataba una pérdida de sensibilidad a pesar de tener el nervio lesionado, en mi cabeza lo veía como algo poco útil pero no podia ser que tantos terapeutas de mano hablando de esto estuvieran equivocados. Allí abrí i corazón a la ilusión del fisio novato dispuesto a dejarse sorprender por lo que fuera.
En ese primer curso me hablaron de hipoestesia y alodinia y me mostraron la absurdidad de conceptos como la hiperestesia (está caro, como vas a tener más sensibilidad si el nervio está lesionado). Hicímos mucho test con aparatos caros : unos estesiógrafos, les llamaban, que eran una colección de pelos a 600 euracos, y un aparato de vibraciones a 3000… “Esto es para el primer mundo” me deje yo por mis adentros. Estuvimos aprendiendo a evaluar, era complejo y laborioso pero imprescindible decían. Uno de los días del curso, en el programa estaba previsto el asistir a los tratamientos con pacientes, y ese día algo pasó muy importante en mi vida profesional!!!
El principio de la sesión consistía en hablar con el paciente sobre su dolor, crear una escala consensuada para poder saber que era dolor y que no, todo basado en las experiencias propias del paciente. Era como leer las normas de juego. En estas instrucciones no se obviaba nada, ni la vivencia personal que ese dolor suponía para el paciente, el de su entorno, la relación con el equipo médico, …..
Una vez finalizada esta parte, con la precisión de un reloj Suizo, Claude Spicher sujetaba sus estesiógrafos en una mano, se sentaba delante del paciente sufriendo dolores de más de 60 puntos en el Mc Gill, y mientras hablaba con voz amable y mucha paciencia con el paciente, con la otra mano iva tocando la piel del paciente. Iba mapeando el dolor en un papel. Progresivamente como quien le tira un bote de pintura al hombre invisible iba apareciendo un mapa del dolor del cuerpo del paciente, milímetro a milímetro iba estableciendo todas las zonas afectadas por el dolor.
En ese día Claude me explicó el fenómeno del desbordamiento del dolor, como quien habla de un rio Claude con sus manos dibujaba en el aire ese dolor que conquistaba el cuerpo del paciente. En ese momento mi capacidad de comprensión estaba ampliamente superada. Pero algo por mis adentros me decía que dentro de esa incomprensión había algo de muy real, algo que mi mente se le escapaba pero que mis ojos habían visto.
Esos pacientes eran como los míos, esos que nunca dejaron de serlo, esos que a pesar de darles el alta te los llevas contigo siempre por qué no has sabido resolver: En ese momento como en la peli de Ghost, tenía a Viky, y Rosa sentadas a mi lado, mirándome y diciéndome “ ves Vicenç, no nos lo inventamos, nuestro dolor existe”. Un escalofrío recorrió toda mi espalda al acabar la tarde. De vuelta al hotel me paré en una cafetería, el café me duró media hora, i mareado de dar vueltas con la cucharilla. “Será verdad que esto se trata?” me preguntaba.
El día siguiente fue aún mejor!!! Viendo a Calude otra vez me dijo hoy haremos el “arc en ciel des douleurs” el arco iris del dolor… me sonó super Hippie, me lo mirava, de lejos, greñas, pelo largo, vestido de naranja: Buahhh se le va la olla!!!! (las resistencias salieron a flote) . Él lejos de leer mi pensamiento, volvió a coger sus estesiógrafos, empezó a evaluar el dolor del paciente pero esta vez en un solo punto. Cambiando de estesiógrafo cada vez hasta que el paciente dijo STOP.
Como quien mira el cielo para saber qué tiempo hará esa tarde, Claude se giró hacia el paciente y después hacia mí y, con voz suave dijo: faltan 4 meses para que desaparezca el dolor. Mis ojos cayeron al suelo. Mi cerebro ya no cabia en la cabeza. Esto ya superó mis expectativas y me dejó fuera de juego y me creo resistencias “full equipe”. Me estaba tomando el pelo? Cómo podía saber eso? Y el nervio? Porque no lo movía como me habían enseñado a mi?
Ese mismo día volvía a casa, el día siguiente ya había encargado los estesiógrafos.
por Ermengol Punsola | Nov 8, 2012 | notícias
El sábado 3 de noviembre nos reunimos en Valencia más de 220 profesionales de la fisioterapia para compartir una jornada de fisioterapia en estado puro. 4 cabezas de turcoen el estrado, predispuestos a saltar a escena a enfrentarse a la realidad. Debían proceder a visitar a un paciente que no conocían para establecer un diagnóstico y el tratamiento adecuado.
Cada uno de los ponentes debía de argumentar una de las técnicas para ellos principal y abordar al paciente de dicha manera. La valentía de los ponentes quedaba protegida por su base amplia de conocimientos y pasión por la fisioterapia. A la suerte quedaban ligados los gajes del directo.
Entorno excelente, ilusión en la puerta y en las gradas, muy buen ambiente, saludos y desvirtualizaciones. El momento era ideal. Se levantó el telón y GO!!
El primer ponente Pepe Guillart. Tuvo la suerte del principiante en 3NFSR, fisioterapeuta de Mckenzie con paciente coma anillo al dedo, marco teórico y características del paciente ideales. Pudo poner en práctica todo lo que expuso, el paciente obtuvo una mejora sustancial en una sola sesión. Con sencillez, precisión y mucho talante: Un pleno al 10.
El segundo ponente Ivan Benasar se enfrentó a un paciente tratamiento resistente con currículum de visita a diferentes terapeutas incluido. Debía presentar terapia a través del movimiento y encalló en una larga exploración de la estática y la postura, “murió con los pantalones puestos”. El hecho que intentara abordar su ponencia como una conferencia y no como una sesión le jugó mala pasada. Sus pensamientos en voz alta lejos de aclarar los conceptos influyeron en una mayor confusión y dificultad de pillar el procedimiento. Al final obtuvo 2 horas de ponencia dificultosa que no hicieron justicia a sus capacidades como profesional.
El tercer ponente Carlos Rodriguez, hizo una puesta en escena de 5 estrellas, si bien el presentaba el uso de la neurodinámica en pacientes neurológicos, este detallé estuvo presente pero no fue el elemento más destacado en su “ponencia” para no llamarlo “performance”. Paciente y terapeuta se fundieron en un baile amable, afable y lleno de contenido. Como cuando Superman se calza el traje, Carlos se transformó en un guía ideal para un paciente muy voluntarioso y entregado a una sesión en público. Con él tuvimos a ese fisioterapeuta que todos hemos vivido en un dia de inspiración. Trabajo exigente, intenso pero atento, con mucho respeto con contacto constante y respetuoso. Nos dejó a todos la sensación que la fisioterapia es una profesión digna de subir al escenario para mostrar todo su arte.
El último ponente, Júlio Hernandez tuvo la desgracia de encontrarse a un paciente que no le dejó nada fácil la tarea, con dicha paciente el tratamiento Julio no tenía cabida. La terapia manual clínica por excelencia, se topó de cara con uno de los huesos más duros de roer para nuestros centros de fisioterapia: el dolor neuropático. Esta última ponencia generó incomodidad colectiva por el hecho de escenificar en directo una de esas sesiones que nadie desea, la del paciente que acaba la sesión peor que la ha empezado. Puestos a ver el medio vaso lleno, gracias a esta sesión los asistentes nos pudimos ir a casa a sabiendas que los grandes también tiene que picar piedra, que no podemos tratar a todos los pacientes con fisioterapia convencional o terapia manual, que hay que saber derivar, y que aún nos queda mucho trabajo por delante.
Estas jornadas por tanto mostraron nuestra profesión en todas las escenas, los que van bien, los que hay que mirarse más de una vez, los que fluyen, y los que te llevas a casa en formato “marron”. Un reto de jornada que todos los ponentes enfrentaron con profesionalidad, valentía y mucho “savoir faire”
El hecho de partir de abanderarse en una técnica antes de cadapaciente supuso un hándicap claro en el momento de abordar las sesiones ya que como nos sucede a menudo a los fisios requerimos de la capacidad de adaptación a cada paciente y sesión. Esto llevó a más de uno a momentos de estrés y tensión que o supieron resolver con mucho arte o que bien les acabó llevando a un terreno pantanoso y incierto. Vaya lo que nos pasa a todos los profesionales de la fisioterapia si no a diario semanalmente. A plantear en otras ocasiones dejar los marcos teóricos para el final como explicación de lo sucedido en vez de aprisionar al terapeuta en un supuesto marco teórico que le lleva a un paseo por un desfiladero conceptual dificultando la fluidez necesaria de la sesión. Una última sugerencia para otras ocasiones: que alguno de los ponentes sea mujer.
Para acabar desearía dar las gracias a todos los ponentes para prestarse a tan difícil cometido y por aguantar ahí arriba a pesar de las dificultades, felicidades a todos. Gracias a los organizadores por su genialidad al parir este proyecto y ser capaces de llevar-lo a buen puerto. Gracias a los asistentes la verdadera alma del proyecto 2.0
por Ermengol Punsola | Oct 10, 2012 | tratamientos
La artrosis de la base del pulgar es una patología muy frecuente que sufrirá prácticamente un 35% de la población femenina y un 10% de la masculina después de los 45 años. Este tipo de lesión, no es una enfermedad sino que es un desgaste consecuencia del uso excesivo del pulgar y sobre todo al darse en una posición incorrecta.
Su exceso de uso no sólo depende del número de maniobras que realizamos í del peso que manipulamos si no del tamaño de los objetos con que trabajamos y su material. Así contra más pequeño es el objeto y más resbaladizo sea (metal, plástico) más fuerza requeríamos para poder sujetarlo. De esta manera es fácil de entender que manipular un objeto como una aguja de coser es costoso por su tamaño y por ser metálica, esto requerirá mucha más fuerza para sujetarla y hacer un uso adecuado de ella.
Está demostrado que por cada kilogramo de fuerza que ejercemos en la pulpa del pulgar con el índice se genera una compresión de la articulación de la base del pulgar de aproximadamente 12 kilogramos. Por lo tanto si una fuerza máxima del pulgar puede ejercer unos 10kg significa que en su base estarán pasando alrededor de 120quilograms.
Si tenemos en cuenta la gran cantidad de acciones que actualmente se llevan a cabo con el pulgar teniendo en cuenta el envejecimiento progresivo de la población mundial es evidente que este tipo de patología de desgaste cada vez tengan más importancia en la población mundial.
Para poder tratar correctamente esta patología hay que tomar conciencia de cuál es el proceso de desgaste, porque se produce y qué hacer para intervenir y mejorarlo.
Uno de los motivos más aceptados como origen de la artrosis del pulgar es la inestabilidad de su base, esta inestabilidad puede hacer que progresivamente esta se vaya luxando hasta terminar generando un desgaste en las pocas zonas de contacto entre los 2 componentes óseos y otra zona de desgaste debido a la cizalla que genera la subluxación repetitiva.
Estudios presentados en el año 2001 demuestran que la posición del pulgar no depende exclusivamente de la colocación de la base sino que la colocación de la articulación metacarpofalángica (la central del pulgar) también puede intervenir negativamente en este proceso.
En este punto los últimos trabajos de investigación que hemos realizado en el Centro de Fisioterapia Punsola, junto con la Escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat hemos detectado que algunas personas jóvenes, debido a una incapacidad de hacer una prensión estable con el pulgar generan patrones de movimiento que pueden favorecer el desgaste de la articulación.
Después de trabajar con diferentes pacientes que sufrían dolor en el pulgar utilizando esta hipótesis y obtener resultados bastante satisfactorios, hemos decidido este año 2012-2013 realizó un ensayo clínico para poder demostrar nuestras teorías.
Por este motivo nos disponemos a iniciar este estudio con el máximo de población que padezca dolor de pulgar. Por esta razón hacemos un llamamiento a toda la gente que sufra de este tipo de molestia y que quiera colaborar en nuestro estudio para que venga a visitarse en nuestro centro. Todos aquellos pacientes que quieran formar parte del estudio tendrán un descuento del 50% en todo el proceso de tratamiento: ferulaje, consejos ergonómicos, terapia manual, y ejercicios de re programación motora.
esperamos vuestra inestimable colaboración!
por Ermengol Punsola | Oct 3, 2012 | notícias
Cuando piensas que la asistencia de calidad no es un lujo si no que debe de ser una obligación, cuando piensas que la formación y la auto exigencia deben ser las bases para poder trabajar en el mundo de la salud, cuando crees que la información para mejorar debería ser accesible al mundo, hechas en falta que esto no suceda siempre. Por estos motivos juntamente con Saara (la presidenta de la asociación finlandesa de terapia de mano) pensamos que podíamos organizar un congreso -no congreso para poder hacer realidad todas esas cosas que echábamos en falta.
La preparación fue dura pero la ilusión de que funcionara era aún mayor, buscar un sitio económico y de calidad fue la clave. La casa de can Rigol nos acogió de la mejor manera posible, un lugar limpio, bonito, cómodo, atento, con buena comida,… era el marco ideal que necesitábamos.
El siguiente punto fue el programa científico, el tema de partida era la muñeca, esa articulación que aparentemente no hace nada pero que es la acompañante de lujo para la función de la mano. Necesitábamos ponentes que dieran una buena entrada al congreso, sabíamos que el Dr Garcia-Elias uno de los mayores expertos en cirugía de la muñeca y uno de nuestros mejores padrinos para AETEMA podía hacharnos una mano. Casualidad, sólo podía venir al inicio de las jornadas, cuando me lo dijo automáticamente pensé: que mejor entrada para el congreso que esta?, esto será empezar con caballo ganador!!!…
El resto de ponentes queríamos que fueran principalmente los propios participantes, creíamos firmemente que podíamos encontrar gente con muchas ganas de aprender y compartir, y dispuestos a generar un buen trabajo con calidad científica. Pensábamos en mesas redondas con especial hincapié en la discusión, las ponencias no serian más que la manera de calentar los motores. Con esto conseguimos un programa de lujo: mesa redonda sobre control motor de muñeca, otra sobre dolor y epicondilalgia, función, rigidez, …. talleres de ferulaje.
Al ver que todo salía, pusimos en marcha directamente la máquina de soñar: podríamos encontrar algún médico con ganas de prestarse a una sesión de diálogo con fisios y terapeutas ocupacionales? efectivamente la Dra Mireia Esplugas una eterna curiosa de los aspectos de la mano y reciente twittera y el Dr Alex Lluch otro cirujano joven con muchas cartas y mucha humildad nos dijeron que sí!!!
En este proceso vimos que las inscripciones iban en aumento, muchos más nacionales que internacionales (contrariamente a lo que esperábamos), la mayoría no los conocíamos pero su energía y ilusión desbordaba a través de twitter. Que emoción
Finalmente para acabar el pastel con cereza nos vino Bart de Holanda y Ilária de Italia, que dieron su contrapunto de experiencia y aportaron diversidad al congreso. Pero en referencia a ellos aportaron la necesidad de darles acceso rompiendo fronteras idiomáticas y generando la necesidad de ser abiertos a otras culturas y experiencias.
Y llegó el día, la gente llegó todo sucedió como habíamos pensado la gente disfrutó de lo más, tomó conciencia de la necesidad de especializarse, de trabajar para la calidad, vimos que hablar directamente con los cirujanos es posible, y un sin fin de cosas positivas. pero lo mejor de lo mejor la actitud de «todos» los participantes y ponentes, que maravilla de disposición, de retransmisión, que ambientazo.
Al día siguiente al acabar una sensación: fatiga y felicidad por haber hecho un sueño realidad.
GRACIAS A TODOS LOS HANDFUNEROS, con esta experiencia positivísima no dudéis que entre TODOS lo haremos posible otra vez.
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