La puerta de entrada

VICENÇ I ELENA FÈRULACuando en ciencias de la salud hablamos de “la puerta de entrada” siempre nos acordamos de la teoría de Melzack. Pero este símil es un símil de mucha utilidad. En este post le vamos a cambiar el significado.

Hay muchas patologías en que el abordaje de rehabilitación está vetado y a menudo en entredicho. El motivo principal por lo que esto sucede no es porque no exista el tratamiento adecuado para ello, sino que en la mayoría de los casos el orden de los factores sí altera el producto.

¿Cuál es la estrategia ideal para conquistar un castillo? ¿El ataque frontal? ¿El asedio, desmotivar al adversario? ¿Crear el caos? Encontraríamos centenares. Pero ¿a qué precio? ¿Con qué desgaste? Y para conseguir que….

Tratar a un paciente es similar a conquistar un castillo; requiere conocer al enemigo (la patología), saber cómo actúa y por qué, conocer sus puntos débiles y sus puntos fuertes. De la misma manera, para conseguir que nuestra estrategia sea un éxito no basta con entender al otro, si no que vale la pena conocerse a uno mismo y saber cuáles son las opciones que nosotros podemos proponer y cuáles son sus posibilidades de éxito.

El fisio que actúa siguiendo una pauta preestablecida por protocolo tiene tantas probabilidades de éxito como el que espera que le salve un milagro. En este caso, probablemente, estaríamos más cerca de una estafa que de un tratamiento.

El fisio que es muy bueno con una determinada técnica puede llegar a ser muy resolutivo, pero cuando esta técnica no es la indicada las opciones de éxito son muy bajas.

El fisio que conoce muchas técnicas probablemente tiene muchas más opciones de conseguir su objetivo, ya que dispone de una caja de herramientas más bien dotada. Por contra, si no elige la herramienta correcta puede generar resistencias con el paciente ya que éste ve al profesional titubear ante el abordaje terapéutico.

Así podríamos continuar hasta el fin de los tiempos… pero puede llegar a ser una pérdida de tiempo si no sabemos contra quien nos enfrentamos, las posibilidades de error son enormes y no por ir bien armados vamos a dar con la solución.

De otra manera, el fisio que antes de abordar el tratamiento es capaz de usar la exploración y la evaluación dispone de muchas más armas para conseguir un buen resultado.

La exploración será el procedimiento a través del cual los conocimientos de anatomía y función se funden para generar una comprensión del proceso biológico y fisiológico en activo. Esta exploración permite traducir todas y cada una de las limitaciones en nombre de estructura y apellido de alteración mecánica.

Le evaluación permite cuantificar las alteraciones detectadas, transforma la exploración en datos reproducibles y por tanto en valores comparables.

La época del “a mí me va bien” ha muerto

señores y señoras, la fisioterapia tiene que cambiar, ha llegado la hora de ganar prestigio y mostrar cómo podemos mejorar la salud de nuestros pacientes de un modo claro. Las técnicas son importantes, pero no son más que técnicas, ahora necesitamos algo más potente y tenemos una tarea ineludible:

Busquemos la puerta de entrada al tratamiento.

Nuestra exploración y la comprensión del problema nos permitirá entender qué le sucede a nuestro paciente (y no sólo el nombre de su patología) y, con ello, tenemos que ser capaces de buscar cómo conseguir modificar la alteración y reestablecer el equilibrio.

La patología funcional, esto te lo has hecho tú

Esta temporada me propongo acercar la terapia de mano a todos: pacientes, médicos, fisioterapeutas y resto de seres vivos bípedos con orejas para escuchar. Este primer post es para hablar de cosas obvias, pero que de tan obvias muy a menudo pasan desapercibidas.

Hoy hablaremos de patología funcional y para ello habrá que entender primero a qué nos referimos.

Cuántas veces habremos oído la frase:

“es que me han encontrado…”

 “me ha salido…”

acompañada de una palabreja tal como tendinitis, hernia, esguince, sobrecarga o contractura. Generalmente estos pacientes a la vez que te comentan esto en la primera visita también en algún momento de la conversación sale otra frase mítica. A ver si os suena:

” es que yo no puedo parar…”

Permitirme que una vez más (aunque las letras y yo nunca hemos sido amigos), me fije en cómo estructura el lenguaje el paciente al referirse a estos temas. En las dos primeras frases lo que más me sorprende es el hecho de que el sujeto es siempre un pronombre que nadie sabe quién es. Parecería como si esa persona hubiese sido atacada por un Alien endemoniado que le ha provocado esos estragos en su cuerpo. Efectivamente, si os fijáis en la estructuración de la frase, el paciente es un mero objeto de la acción que recae sobre él como de manera accidental o intencionada.

Cada vez que la oigo me viene a la mente cuando de pequeño afirmaba con total convencimiento el

“yo no he sido…”

mientras llevaba las manos manchadas de chocolate o lo que fuera… La respuesta era evidente…

 

“Has sido tú, no pasa nada, pero has sido tú”

has sido tu

No hay ningún tipo de duda pero, ¡atención! no es ninguna acusación ni se trata de encontrar culpables; la cuestión es que mientras no identifiquemos el causante del problema, no podremos abordar la solución.

La patología funcional es aquella que se genera por la conjunción de dos factores: la actividad que el individuo desarrolla y el estado de los tejidos.

                                                   tejido viejo

Todas las estructuras tienen una capacidad mecánica determinada por encima de la que ponemos a dicha estructura en riesgo y por debajo de la que la estructura puede atrofiarse. Esta resistencia estructural con el tiempo se va deteriorando de manera natural por el propio envejecimiento.

La actividad que el individuo realiza puede hallarse en un margen de seguridad que no pondrá en riesgo la estructura o fuera de él dónde existe la posibilidad de generar un desequilibrio que desencadenará la simtomatología .

Nuestros pacientes a menudo buscan el tratamiento que sea capaz de “curar sus problemas” sin que tengan que realizar ningún esfuerzo, la manera como abordan este tema a menudo es a través de la frase:

“Es que yo no puedo parar”

A esta escena debemos hacer entender al paciente que la situación es la que es y que su mejora depende principalmente de su actitud y no del tratamiento establecido. Un buen recurso sería que el Fisio respondiera con un:

” perdona (nombre del paciente), no estoy negociando contigo, simplemente te estoy explicando lo que está sucediendo en tu cuerpo”.

Muchas de las lesiones de mano son o pueden ser de origen funcional: rizartrosis, síndrome del túnel del carpo, de quervain, dedo en gatillo, tendinopatías… Y en todas ellas la actitud del paciente es la clave para su resolución.

En la cultura de la fisioterapia actual existe en exceso la aplicación de técnicas pasivas en las que el paciente no es más que un mero receptor. Compañeros, esto no es así! Nosotros no somos la curación, sólo somos el catalizador para que la recuperación se dé. Ayudemos y eduquemos a los pacientes para que puedan recuperarse. Seamos más modestos, hay cosas que los profesionales de la salud no podemos cambiar, sólo lo puede hacer el paciente. Animemos a nuestros pacientes a que dejen de ser el objeto de la acción para que pasen a ser los protagonistas. Sólo un cambio de actitud y estrategia puede resolver su problema.

Un paseo de un terapeuta de mano por la neurología

La extremidad superior del ser humano es una extremidad que trabaja en suspensión sujeta en el tórax a través de sus músculos y de la articulación esternoclavicular. Esta liberación de la extremidad superior en el espacio y sin la necesidad de ser locomotriz, hace que en el transcurso de la evolución no haya tenido ninguna necesidad de especializarse para una tarea específica, es una extremidad multitarea. Nuestra mano es nuestra profesión, nuestras actividades domésticas, nuestras relaciones sociales, nuestras aficiones, los deportes, nuestra expresión, ….
En la extremidad inferior, al funcionar en apoyo la fuerza de la gravedad juega en ella un papel más bien compresivo derivado de su trabajo en cadena cinética cerrada. En la extremidad superior por el contrario, esta fuerza va a jugar un papel distinto según sea la posición de la extremidad en el espacio en el transcurso de la función.

Para conseguir optimizar el gesto será necesario una función integral. De un lado un sistema de gestión del movimiento sensible, rápido y eficaz. Por otro lado un sistema de estabilización competente para poder generar el gesto, con la fuerza, la velocidad y la precisión adecuadas sin que esto conlleve una alteración en el control.

El sistema estará constituido por el componente osteo-articular y el músculotendinoso . El primero, en esta extremidad en suspensión, se centra, excepto en la articulación humerocubital, en una estabilidad principalmente ligamentosa ya que las articulaciones carecen de una congruencia marcada. La inestabilidad intrínseca debido a la forma de los elementos, hace que el componente musculotendinoso de la extremidad superior juegue un papel primordial para el equilibrio y control del movimiento.

Cómo funciona el sistema musculotendinoso? La estabilidad y el movimiento activo forman parte de un todo. La co-contracción de todos los músculos de manera simultánea genera la estabilidad mientras que las oscilaciones en la tensión muscular de cada músculo van a generar el movimiento en la dirección deseada y con la forma determinada por el cerebro. Buscando el objetivo inequívoco de la acción, este sistema exquisito de trabajo va a realizarse en todas y cada una de las articulaciones de la extremidad y en cualquier punto del espacio.

Se podrían sugerir diferentes lenguajes con que podría hablar una mano. Con nombres de músculos, con movimientos, con acciones, o con localizaciones en el espacio, … Probablemente todas ellas. Por eso poder hablar cada uno de estos idiomas puede permitirnos llegar a todos los matices de la función de la mano. Eso es lo que hace el terapeuta de la mano.

Con una extremidad superior íntegra conseguiremos realizar movimientos exquisitos que nos permitirá ejercer prensiones, desplazamiento de objetos, manipulaciones finas, trabajo con apoyo, y un sinfín de gestos funcionales a cada cual más complejo. La persona que sufre alguna disfunción del sistema nervioso automáticamente va a sufrir una alteración en este sistema desorganizando completamente el equilibrio de todas las estructuras estabilizadoras. Las activas inicialmente, para acabar deformando las pasivas. El resultado final es el déficit funcional.

La espasticidad y la rigidez generará un exceso de tensión en permanencia sobre las articulaciones provocando unas tensiones excesivas y desiguales. Esta tensión permanente es capaz de deformar las estructuras sometidas a fuerzas permanentes que no son capaces de absorber.

La hipotonía va a generar defecto de compresión articular y por tanto dificultad en la estabilización y el movimiento. Este punto va a tener especial evidencia en la extremidad superior ya que genera subluxaciones en permanencia.

La parálisis va a generar a parte de alteraciones de la estabilidad, también déficit de recorrido articular , muscular y tendinoso. Mantener esta situación en el tiempo implica la reducción de el arco de movimiento activo que acaba generando rigidez en las direcciones de los movimientos que el paciente no es capaz de realizar. De esta manera el paciente afectado por este tipo de alteración va a sufrir retracciones ligamentosas y musculares que van a dificultar el proceso de la recuperación.

La distonía se manifiesta con dificultad en controlar el movimiento en el transcurso de la función. Demasiadas articulaciones para controlar simultáneamente en distintos puntos del espacio.
La patología desencadenante y la zona de la lesión va a determinar el tipo de alteración que puede aparecer. Pero sea cual sea el motivo por el que aparece la lesión, siempre va a repercutir sobre el equilibrio tisular y biológico de la extremidad provocando retracciones, elongaciones, deformidades, dificultad del control del movimiento, fatiga, claudicación y hasta incapacidad para la función.

Los abordajes para el tratamiento de estas manos son amplios y controvertidos, pero una integración de todos ellos, permitiría encontrar una línea media, o, al menos, los puntos más cercanos entre ellos. La presencia del Terapeuta de la Mano en el abordaje de la mano dentro del equipo de neurología puede jugar un papel clave para recuperar funcionalidad en la extremidad superior. El tratamiento conservador de la mano, el tratamiento funcional, y el abordaje posquirúrgico serian algunos de los campos dónde la intervención del especialista en mano seria determinante.

En HandFun 2013 vamos a hablar de ello: www.handfunmeeting.com

¿Por qué formarse en Terapia de Mano?

ANATOMIA MÀ¿Qué es la terapia de mano?

La Terapia de Mano es una ámbito de trabajo específico para fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales poco conocida en nuestro país pero muy desarrollada en otras partes del mundo. Su ámbito de trabajo es muy grande y con una población diana muy amplia. Como experto, se puede intervenir en patologías de diferentes campos y la proyección profesional es prometedora ya que hay una gran necesidad social y hay pocos profesionales que lo practiquen.

¿Por qué crear un campo de expertos en este ámbito?

La mano representa la función del individuo, quién es, en qué trabaja, cuáles son sus aficiones, cuáles son sus necesidades domésticas, su estética, su expresión…

Actualmente, la falta de conocimientos en esta especialidad en España y la dificultad de desarrollar un trabajo multidisciplinar impide el normal desarrollo de este ámbito de trabajo. Esto genera secuelas en los pacientes lesionados de mano, afectando directamente a su función y autonomía. El paciente siempre va a exigir un resultado óptimo para poder reincorporarse a sus actividades normales.

En el caso de la mano, la funcionalidad tiene un elevado nivel de exigencia y una pequeña mejora puede significar una función de mejor calidad, por eso un mejor conocimiento del tratamiento de las manos puede ser de mucha utilidad.

¿Qué característica tiene la terapia de mano, cuál es su interés?

A diferencia de otros campos de la rehabilitación, la terapia de mano es una especialidad centrada en la clínica y no en una técnica específica. Sus características hacen de ella un ámbito de trabajo clínico muy completo ya que la población diana es amplia: patología traumática, funcional, reumática, también patología degenerativa, neurológica, pediátrica, hasta complicaciones dolorosas. Todo ello te da la posibilidad de aprender sobre el abordaje terapéutico en diferentes ámbitos.

Bases teóricas: su exigencia para conseguir un buen resultado implica unos conocimientos de marco teórico muy desarrollados: cómo gestionar la rigidez, regeneración tisular, ergonomía de la función, anatomía y fisiología, procesos degenerativos y lesiones progresivas …

La caja de herramientas del terapeuta de mano, lejos de centrarse en una sola técnica, requiere muchas herramientas distintas. A parte de unos amplios conocimientos de anatomía y fisiología, conocimientos de educación para la salud, consejos ergonómicos, modelaje cicatricial, técnicas de movilización precoz e inmediata, ferulaje, terapia manual, punción seca, terapia articular, control motor, economía gestual, rehabilitación de la sensibilidad…

Intentando promover este campo, desde el “Centro de Fisioterapia Punsola” y la “Universidad Gimbernat” hemos querido dar un empujón a esta disciplina y crear un curso con médicos, cirujanos, biólogos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas para dar a conocer este ámbito de trabajo tan peculiar desde un punto de vista multidisciplinar.

Aqui tenies la info completa con el link de programa:
http://www.fisioterapia-punsola.com/es/noticias/11/Porque-formarse-en-Terapia-de-Mano?

 

La rehabilitación através de la piel: reflexión sobre el kinesiotape

En el proceso del aprendizaje como fisioterapeutas, así como en otros ámbitos de conocimiento de la fisiología y la salud, la necesidad de facilitar la formación nos ha llevado a sectorializar los conocimientos para poder comprender mejor la función del cuerpo humano.

De esta manera, nos presentaron un concepto que es la propiocepción para denominar el conjunto de sensaciones internas para diferenciarlo de las percepciones externas o exteroceptivas (vista, oído, gusto, olfato, tacto, sistema vestibular). Esta separación ha hecho que muchas de las técnicas que se aplican en fisioterapia tengan relación con este concepto ya que el órgano diana capaz de gestionar el movimiento se activa a través de este conjunto de sensaciones profundas.

Esta separación, que nos permite entender mejor la particularidad topográfica de cada uno de los receptores,  acaba siendo una dificultad cuando tenemos que hablar de integración funcional, ya que descuidamos uno de los elementos claves para entender el movimiento y la función: la piel.

La piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo y de entre sus múltiples funciones está su sensibilidad y percepción. La gran cantidad de receptores que en ella se encuentran son capaces de dar informaciones extremadamente precisas de estímulos como presión, frío, tensión, calor, humedad, material de contacto… Todas estas informaciones integradas en el cerebro nos permite una respuesta pertinente a lo que percibimos del exterior, pero también nos dará la respuesta de lo que nuestro sistema interno genera: sujeción, adherencia, manipulación, deslizamiento, estabilidad…

Esta información de feedback de nuestra gestualidad es imprescindible para poder gestionar bien el medio en el que vivimos y dónde nos movemos.

Muchas técnicas ya antiguamente habían tenido como foco esta sensibilidad y la usaban para la rehabilitación, entre las que se encuentra el Kabat o también conocida como  facilitación NEUROMUSCULAR propioceptiva. Esta técnica usa directamente el tacto para facilitar y generar movimiento.

Actualmente, de la nada, aparece una ”nueva” técnica llamada “vendaje neuromuscular” o  Kinesiotape que con mucho marketing viene a ocupar la actualidad de la fisioterapia. En mi opinión la característica más importante de dicho MATERIAL (ya que llamarle técnica me parece un pelín atrevido) es la calidad de su cola que usa que supera de largo todas las que hasta este momento se habían inventado: resistente al agua, al sudor, al deporte… por todo esto debemos dar un AGRADECIMIENTO al Sr. Inventor de dicha cola, digo vendaje…

A su aplicación se le atribuyen capacidades clínicas como la reabsorción del edema o la capacidad de relajar el músculo o activarlo y descargar tensiones. Aún así, no hay ninguna evidencia clara sobre estas (aunque dudo que haya alguien que SÓLO aplique esta técnica para tratar), pero la única razón clara por la que este vendaje puede ser eficaz es por su capacidad de estimular mecánicamente la piel al igual que hace el Kabat.

Una vez más, han tenido que pasar 50 años para que redescubramos algo que ya sabíamos, suerte que con las “nuevas técnicas” reaprendemos y redescubrimos con asombro cosas espectaculares como ” la sopa de ajo”. Una vez más, pues, DEBEMOS AGRADECER al Sr Kenzo Kase de abrirnos nuevamente los ojos.

Mi enorme decepción es cuando a este vendaje con buen pegamento, se le registra no como vendaje, que lo entiendo, si no como método de vendaje; esto tenía que pasar en fisioterapia… ¡cómo no! Efectivamente, se van desarrollando los cursos con el marketing pertinente y se abre un campo de uso exclusivo del vendaje. Aquí el porqué de mi DECEPCIÓN.

En este punto se empiezan a desarrollar las mil aplicaciones de este vendaje que tienen que ser siempre enseñadas por sus “profesores autorizados” que atribuyen a este vendaje unos efectos no demostrados científicamente. Llegando a proponerse para patologías sobre las que no sólo NO PUEDEN TENER NINGÚN EFECTO sino que encima PUEDEN GENERAR LESIONES MAYORES.  Por esta razón como profesional de la salud este modo de actuar me genera una GRAN  INDIGNACIÓN.

Como conclusión:

1.- El vendaje neuromuscular genera unos estímulos somatosensoriales que pueden ser beneficiosos para la rehabilitación del sistema neuro-musculo-esquelético

2.- La aplicación de esta técnica no es un tratamiento si no un complemento al tratamiento ya realizado

3.- La aplicación clínica debe hacerse sobre patologías que sabemos que podemos dar un valor añadido al TRATAMIENTO YA EXISTENTE y no se debe aplicar en las que hay riesgos mayores

4.- Contrasten la información obtenida en los cursos “oficiales” con la aplicación realizada por profesionales de rehabilitación del sistema Neuro-músculo-esquelético, a la práctica probablemente les pueda ser de mayor ayuda y más rigurosidad.

Fisioterapeuta especialista en… un túnel o una puerta abierta al mundo

Túnel o puerta abierta mundoFrecuentemente tengo la sensación que los compañeros de profesión se sienten lejos de la especialidad en terapia de mano. Quizás el hecho de que sea la mano, esa parte tan pequeña, tan compleja y que ven tan poco en la consulta hace que cojan distancia.

Para todos ellos os dedico esta Entrada.

Cuando te especializas en un campo, inicialmente tienes la sensación de que has encontrado tu lugar en el mundo y te encierras a aprender lo que esa especialidad requiere; cuanto más tiempo va pasando te das cuenta que esa especialidad te está creando necesidades nuevas, ya que tienes pacientes que son como una piedra en el zapato, que no consigues tirar adelante sin darte cuenta que aún están ahí, que no les has dado el alta.

En algún momento tienes tendencia a pensar que estos pacientes están de la olla y que necesitan a otro profesional, pero de repente te viene un alumno de la universidad y te empieza a preguntar por qué esto y por qué lo otro… y pone en evidencia de nuevo los agujeros negros que tienes dentro de tu vida profesional y tu caja de herramientas.

La necesidad de responder correctamente a tu alumno implica el buscar las respuestas y, cuando estás en ello, descubres que hay otros que están buscando lo mismo que tú y otros que son espacios vacíos en la literatura.

En ese momento es cuando empieza la búsqueda de nuevas herramientas para llenar vacíos, para responder preguntas y la emoción de buscar lo desconocido te excita y te impulsa a buscar más.

De repente, vas encontrando herramientas desconocidas que encajan a la perfección con lo que te falta y eso es un regocijo.

La terapia de mano ha sido durante muchos años un campo desierto para la fisioterapia, mientras hemos estado apretando y forzando a nuestros pacientes para ganar movimiento, nos hemos ganado la etiqueta de enemigos de la mano y hemos echado a perder una gran oportunidad de trabajo. El tema ha llegado a ser tan grave que uno de los padres de la cirugía de la mano llegó a describir el terapeuta de mano ideal como un “amputado bilateral de extremidad superior”, ni más ni menos, para que no tocáramos al paciente.

Por eso, nos encontramos que en la mayoría de herramientas de “fisioterapia” la mano no existe; Sahrman ha tardado 10 años más en hablar de mano; los de Kinetic control no tienen manos; las técnicas de terapia manual clásicas tratan la mano en global cuando son tan específicos en columna, lo más divertido: nos hablan del “nuevo paradigma funcional” cuando en mano no hay otra cosa: o eres funcional o estás muerto…. y así estamos.

Los que quieren las cosas fáciles se pueden conformar con esto, pero la realidad del terapeuta de mano es que trabajan con una herramienta no especializada, capaz de realizar un sin fin de acciones distintas y hacerlo bien. El terapeuta de mano tiene que ser audaz, competente en muchas técnicas distintas y ser creativo para aplicarlo en una zona “nueva” donde nadie ha entrado antes. Tiene que ser preciso porque la mano es pequeña, tiene que ser afinado porque a la mano le gusta la armonía, tiene que ser paciente porque la biología juega en nuestro equipo, tiene que ser biopsicosocial porque la mano es de “María que toca el piano, madre de familia y trabaja en un despacho”. Para ella las manos son las mismas.

En fin, que trabajar la mano es un reto, es una puerta abierta a innovar, a descubrir, a crecer y una excusa para seguir aprendiendo y preparando el cerebro para ser rápido y adaptarse a todo tipo de circunstancias. Al final, aprendes con la práctica pero aprendes calidad y actualmente la gente nos pide esto: calidad de tratamiento y de atención personal.

Bajo mi experiencia, la mano está siendo un buen camino para ser mejor fisioterapeuta de mano, de codo, de hombro de pie, de lumbar,…. Porque la mano empieza en el hallux. Bienvenidos los que queráis descubrirla!