por Ermengol Punsola | Sep 16, 2012 | notícias
Después de dos meses de silencio, retomo mi blog para presentaros un nuevo proyecto que tenemos entre manos:
Cuantas veces os habeis preguntado el presupuesto que teneis para poder ir de cursos cada año, o cuantos dias de vacaciones tienes a disposición para aprender, … que curso escojer, a que precio, el alojamiento, transporte, cenar fuera,…. cuanta pasta (lo hemos pensado todos tantas veces?…)
En otras ocasiones vas al curso y no te parece tan espectacular como creias, tienes la sensación que hay mucho marketing y que no dan toda la información. A vece hasta piensas que no te contestan las preguntas…
Eso si siempre encuentras compañeros con los que compartir experiencias y con los que es más fácil ponerse de acuerdo.
Con estas reflexiones volví del último Congreso Europeo de Terapia de Mano y lo comentamos con una colega de la Asociación Finlandesa de Terapia de Mano así que decidimos intentar cambiar las cosas:
Nuestro ideal era un congreso dónde los protagonistas fueran los participantes, dónde todo el mundo tubiese turno de palabra, que pudiera recibir un feedback de sus ideas. A la vez debia ser un congreso asequible, con aleojamiento barato que puedas venir con la familia si quieres, sin comidas caras, con mucho tiempo para intercambiar conocimientos y experiencias, con tiempo de sobremesa para hablar, con muchas preguntas y muchas respuestas y sobretodo con gente que quiera compartir su conocimiento sin tapujos.
Finalmente los astros se han alineado a nuestro favor y tenemos fecha el 21-23 de septiembre en una casa de colonias en Beges al lado de Barcelona, alojamiento, comidas i transporte desde el aeropuero incluido a 170 Euros. Tema central tratamiento de la muñeca,Con introducción estelar por parte de Dr Garcia Elias. Espacio reservado para otras charlas de otros temas. Con una mesa redonda para conseguir gente que te ayude en realizar un estudio si tus recursos són limitados. Simultaneamente tenemos las fiestas de la Mercè, para completar un buen programa social. Congreso en Inglés pero con traducción de las charlas a Castellano.
Todos los que esteis interesados podeis descargaros la documentación en fisioterapia-punsola.com
por Ermengol Punsola | Ago 23, 2012 | tratamientos
La espasticidad es uno de los efectos más visibles de las lesiones neurológicas y una de las piedras angulares de la argumentación del tratamiento en neurología. Efectivamente, en estas afectaciones existe una pérdida de link entre el software y el hardware del paciente que genera, entre otras cosas, una pérdida de control sobre el tono muscular. Por este motivo, muchas de las técnicas de neurología van dirigidas a intentar gestionar mejor el control del músculo y por tanto a reprogramar.
En este proceso debemos tener en cuenta un factor a veces olvidado en neurología que es: ¿qué sucede con el Hardware?
Todos sabemos que una postura mantenida en el tiempo es capaz de modificar estructuras mantenidas en tensión en posición alargada y acortar estructuras que se encuentran en posición acortada. Nos referimos a las estructuras de naturaleza fibrosa y con un porcentaje elevadísimo de tejido de colágeno.
De esta manera, sin ser especialmente conscientes de ello, el resultado es que donde inicialmente tenemos un paciente espástico al cabo del tiempo pasamos a tener un paciente espástico rígido. Este nuevo componente mecánico en el aparato locomotor del paciente va a ser una de las dificultades principales a la hora de poder luchar contra la progresión de la deformidad: un caballo de batalla neuro-musculo-esquelético en casa del neurológico.
En las sesiones de rehabilitación neurológica se tiene especialmente en cuenta el trabajo del control de la espasticidad, pero a menudo la constatación que la pérdida del foco de atención en la mano pléjica por parte del paciente o otros factores externos generan nuevamente el aumento del patrón espástico que justo habíamos trabajado, acaba generando frustración tanto en el profesional como en el paciente.
Lo ideal seria disponer de alguna herramienta que permitiera dar continuidad al trabajo del fisioterapeuta manteniendo y mejorando aun más la abertura de la mano en acabar la sesión: vease el típico comentario de el/la paciente de «tu lo que tendrías que hacer es venir a vivir conmigo para aguantarme la mano abierta» ( todos lo hemos oído alguna vez)
El uso de ferulaje en pacientes espásticos es un gran clásico como indicación pero todos sabemos que tiene muchas dificultades a la hora de aplicar:
Que férulas tenemos disponibles en el mercado? Principalmente las férulas que encontramos en el comercio para poder aplicar son las férulas que mallamadas férulas de reposo. Un punto divertido y casi chistoso es que en las publicidades de las ortopedias sobre esta férula siempre sale la férula puesta en una mano sana de un chico que está buenísimo a pecho descubierto ( no alcanzo a entender el interés clínico de dicha publicidad). NO hay más que poner en google férula mano espástica y ya veréis…
Aqui vamos a nombrar el porqué NO DEBEMOS INDICAR este tipo de ferulaje:
1.- Es absurdo tirar de todas las articulaciones a la vez.
NO todas las mano espásticas son iguales, pero si que un patrón muy común es mano cerrada, pulgar incluido y muñeca en flexión
Esta seria la posición, pero quien es el músculo responsable de dicha postura? debemos hacer una evaluación clara para saber quien nos pereniza esta posición y sus variaciones.
De la musculatura del antebrazo aunque los flexores de muñeca a menudo estan involucrados, el gran clásico son los flexores de los dedos y pulgar, a veces superficial y a veces profundo o ambos. Teniendo en cuenta que es una musculatura poliarticular, en su tratamiento en dirección al recorrido externo, no es necesario tirar de todas las articulaciones a la vez ya que las articulaciones mayores generan más recorrido muscular i tendinoso. Por esa razón no es imprescindible conseguir una extensión de los dedos para tirar de los flexores. Si conseguimos una extensión relativa de los dedos ya se consigue una puesta en tensión y al llevar la muñeca hacia la extensión se ejerce el plus de tensión necesario para conseguir el modelaje de los tejidos.
Visto así ya sabemos la razón por la que usan dicho maniquí guapo, es más que obvia…. es la única manera que la férula quede bien. Habéis intentado alguna vez poner esta férula a un espástico? ES IMPOSSIBLE: primero hay que tener la mano abierta,…. segundo hay que mantenerla abierta mientras se coloca la férula…???!!! (como lo hago con dos manos), …. finalmente tengo que atar los velcros ( os imagináis la presión que tienen que hacer estos velcros en el dorso de la muñeca para conseguir vencer la fuerza de la espasticidad?…. Resultado? las férulas NO SE USAN.
Conclusión: Necesitamos una férula adaptada y personalizada
2.-Existe un gran mito entre las férulas y la mano espástica y es que si se genera una presión en la palma de la mano lo que hacemos es favorecer la espasticidad. Esto es cierto pero NO significa que no podamos tocar la palma de l mano (todos lo hacemos en el transcurso de nuestros tratamientos), SIGNIFICA que NO se puede hacer una presión PUNTUAL en la palma de la mano.
Conclusión: necesitamos una férula moldeada a la forma del paciente y que distribuya proporcionalmente las presiones
3.- Un factor a tener especialmente en cuenta en la espasticidad es que no debemos conciberla como una cosa estática si no que es oscilante en intensidad, por tanto si colocamos cualquier aparato para trabajar contra la espasticidad NO debería ser rígido si no relativamente flexible pero fuerte a la vez. Por esta razón una férula rígida no es capaz de adaptarse a las oscilaciones de la espasticidad.
Conclusión: Necesitamos una férula regulable en intensidad, fuerte pero relativamente elástica.
El tipo de ferulaje que cumple todas las necesidades aquí citadas No seria una férula estática como la mostrada más arriba si no un modelo dinaestático-progresivo:
Dinaestático porque se usa un material que tiene estas características como el acero que es muy resistente, relativamente elástico y por tanto permite el efecto muelle pero que al final del recorrido es capaz de mantener una posición estática
Progresivo porque dipone de un sistema de cierre capaz de cerrarse en distintas tensiones y por tanto regulable en tensión.
Para realizarlo usamos diferentes piezas que irán unidas a un perfil metálico adaptado al perfil de la mano, pero que no ejerza ninguna presión sobre ella: la presa, la contrapresa y el cierre:
La presa de termoplástico adaptada en una extensión relativa de las interfalángicas y semiflexión de metacarpofalángicas con pulgar en oposición.
La contrpresa en el dorso de la muñeca que será el punto de mayor presión realizado en cuero que nos permite gestionar perfectamente la presión.
EL cierre se realizará en velcro en la parte más proximal.
Con esta férula diseñada por el fisioterapeuta francés Dominique Thomas y modificad posteriormente obtenemos una férula que cumple las necesidades que requiere una mano espástica.
Para concluir este post citar que con los conocimientos actuales, se puede ferular una mano espástica evitando las dificultades clásicas. No debemos olvidar que al igual que nuestros pacientes progresan las férulas también deben hacerlo, por tanto no se aplican férulas si no que se realizan tratamientos con férula ( un pequeño inciso pero otro mundo).
por Ermengol Punsola | Ago 22, 2012 | reflexiones
En el proceso del aprendizaje como fisioterapeutas, así como en otros ámbitos de conocimiento de la fisiología y la salud, la necesidad de facilitar la formación nos ha llevado a sectorializar los conocimientos para poder comprender mejor la función del cuerpo humano.
De esta manera, nos presentaron un concepto que es la propiocepción para denominar el conjunto de sensaciones internas para diferenciarlo de las percepciones externas o exteroceptivas (vista, oído, gusto, olfato, tacto, sistema vestibular). Esta separación ha hecho que muchas de las técnicas que se aplican en fisioterapia tengan relación con este concepto ya que el órgano diana capaz de gestionar el movimiento se activa a través de este conjunto de sensaciones profundas.
Esta separación, que nos permite entender mejor la particularidad topográfica de cada uno de los receptores, acaba siendo una dificultad cuando tenemos que hablar de integración funcional, ya que descuidamos uno de los elementos claves para entender el movimiento y la función: la piel.
La piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo y de entre sus múltiples funciones está su sensibilidad y percepción. La gran cantidad de receptores que en ella se encuentran son capaces de dar informaciones extremadamente precisas de estímulos como presión, frío, tensión, calor, humedad, material de contacto… Todas estas informaciones integradas en el cerebro nos permite una respuesta pertinente a lo que percibimos del exterior, pero también nos dará la respuesta de lo que nuestro sistema interno genera: sujeción, adherencia, manipulación, deslizamiento, estabilidad…
Esta información de feedback de nuestra gestualidad es imprescindible para poder gestionar bien el medio en el que vivimos y dónde nos movemos.
Muchas técnicas ya antiguamente habían tenido como foco esta sensibilidad y la usaban para la rehabilitación, entre las que se encuentra el Kabat o también conocida como facilitación NEUROMUSCULAR propioceptiva. Esta técnica usa directamente el tacto para facilitar y generar movimiento.
Actualmente, de la nada, aparece una ”nueva” técnica llamada “vendaje neuromuscular” o Kinesiotape que con mucho marketing viene a ocupar la actualidad de la fisioterapia. En mi opinión la característica más importante de dicho MATERIAL (ya que llamarle técnica me parece un pelín atrevido) es la calidad de su cola que usa que supera de largo todas las que hasta este momento se habían inventado: resistente al agua, al sudor, al deporte… por todo esto debemos dar un AGRADECIMIENTO al Sr. Inventor de dicha cola, digo vendaje…
A su aplicación se le atribuyen capacidades clínicas como la reabsorción del edema o la capacidad de relajar el músculo o activarlo y descargar tensiones. Aún así, no hay ninguna evidencia clara sobre estas (aunque dudo que haya alguien que SÓLO aplique esta técnica para tratar), pero la única razón clara por la que este vendaje puede ser eficaz es por su capacidad de estimular mecánicamente la piel al igual que hace el Kabat.
Una vez más, han tenido que pasar 50 años para que redescubramos algo que ya sabíamos, suerte que con las “nuevas técnicas” reaprendemos y redescubrimos con asombro cosas espectaculares como » la sopa de ajo». Una vez más, pues, DEBEMOS AGRADECER al Sr Kenzo Kase de abrirnos nuevamente los ojos.
Mi enorme decepción es cuando a este vendaje con buen pegamento, se le registra no como vendaje, que lo entiendo, si no como método de vendaje; esto tenía que pasar en fisioterapia… ¡cómo no! Efectivamente, se van desarrollando los cursos con el marketing pertinente y se abre un campo de uso exclusivo del vendaje. Aquí el porqué de mi DECEPCIÓN.
En este punto se empiezan a desarrollar las mil aplicaciones de este vendaje que tienen que ser siempre enseñadas por sus “profesores autorizados” que atribuyen a este vendaje unos efectos no demostrados científicamente. Llegando a proponerse para patologías sobre las que no sólo NO PUEDEN TENER NINGÚN EFECTO sino que encima PUEDEN GENERAR LESIONES MAYORES. Por esta razón como profesional de la salud este modo de actuar me genera una GRAN INDIGNACIÓN.
Como conclusión:
1.- El vendaje neuromuscular genera unos estímulos somatosensoriales que pueden ser beneficiosos para la rehabilitación del sistema neuro-musculo-esquelético
2.- La aplicación de esta técnica no es un tratamiento si no un complemento al tratamiento ya realizado
3.- La aplicación clínica debe hacerse sobre patologías que sabemos que podemos dar un valor añadido al TRATAMIENTO YA EXISTENTE y no se debe aplicar en las que hay riesgos mayores
4.- Contrasten la información obtenida en los cursos “oficiales” con la aplicación realizada por profesionales de rehabilitación del sistema Neuro-músculo-esquelético, a la práctica probablemente les pueda ser de mayor ayuda y más rigurosidad.
por Ermengol Punsola | Ago 4, 2012 | reflexiones
Frecuentemente tengo la sensación que los compañeros de profesión se sienten lejos de la especialidad en terapia de mano. Quizás el hecho de que sea la mano, esa parte tan pequeña, tan compleja y que ven tan poco en la consulta hace que cojan distancia.
Para todos ellos os dedico esta Entrada.
Cuando te especializas en un campo, inicialmente tienes la sensación de que has encontrado tu lugar en el mundo y te encierras a aprender lo que esa especialidad requiere; cuanto más tiempo va pasando te das cuenta que esa especialidad te está creando necesidades nuevas, ya que tienes pacientes que son como una piedra en el zapato, que no consigues tirar adelante sin darte cuenta que aún están ahí, que no les has dado el alta.
En algún momento tienes tendencia a pensar que estos pacientes están de la olla y que necesitan a otro profesional, pero de repente te viene un alumno de la universidad y te empieza a preguntar por qué esto y por qué lo otro… y pone en evidencia de nuevo los agujeros negros que tienes dentro de tu vida profesional y tu caja de herramientas.
La necesidad de responder correctamente a tu alumno implica el buscar las respuestas y, cuando estás en ello, descubres que hay otros que están buscando lo mismo que tú y otros que son espacios vacíos en la literatura.
En ese momento es cuando empieza la búsqueda de nuevas herramientas para llenar vacíos, para responder preguntas y la emoción de buscar lo desconocido te excita y te impulsa a buscar más.
De repente, vas encontrando herramientas desconocidas que encajan a la perfección con lo que te falta y eso es un regocijo.
La terapia de mano ha sido durante muchos años un campo desierto para la fisioterapia, mientras hemos estado apretando y forzando a nuestros pacientes para ganar movimiento, nos hemos ganado la etiqueta de enemigos de la mano y hemos echado a perder una gran oportunidad de trabajo. El tema ha llegado a ser tan grave que uno de los padres de la cirugía de la mano llegó a describir el terapeuta de mano ideal como un «amputado bilateral de extremidad superior», ni más ni menos, para que no tocáramos al paciente.
Por eso, nos encontramos que en la mayoría de herramientas de «fisioterapia» la mano no existe; Sahrman ha tardado 10 años más en hablar de mano; los de Kinetic control no tienen manos; las técnicas de terapia manual clásicas tratan la mano en global cuando son tan específicos en columna, lo más divertido: nos hablan del “nuevo paradigma funcional” cuando en mano no hay otra cosa: o eres funcional o estás muerto…. y así estamos.
Los que quieren las cosas fáciles se pueden conformar con esto, pero la realidad del terapeuta de mano es que trabajan con una herramienta no especializada, capaz de realizar un sin fin de acciones distintas y hacerlo bien. El terapeuta de mano tiene que ser audaz, competente en muchas técnicas distintas y ser creativo para aplicarlo en una zona «nueva» donde nadie ha entrado antes. Tiene que ser preciso porque la mano es pequeña, tiene que ser afinado porque a la mano le gusta la armonía, tiene que ser paciente porque la biología juega en nuestro equipo, tiene que ser biopsicosocial porque la mano es de «María que toca el piano, madre de familia y trabaja en un despacho». Para ella las manos son las mismas.
En fin, que trabajar la mano es un reto, es una puerta abierta a innovar, a descubrir, a crecer y una excusa para seguir aprendiendo y preparando el cerebro para ser rápido y adaptarse a todo tipo de circunstancias. Al final, aprendes con la práctica pero aprendes calidad y actualmente la gente nos pide esto: calidad de tratamiento y de atención personal.
Bajo mi experiencia, la mano está siendo un buen camino para ser mejor fisioterapeuta de mano, de codo, de hombro de pie, de lumbar,…. Porque la mano empieza en el hallux. Bienvenidos los que queráis descubrirla!
por Ermengol Punsola | Ago 2, 2012 | anatomia funcional
La anatomía no es una ciencia exacta sino que es el arte de la naturaleza de poder hacer lo mismo de maneras diferentes. Para entender cómo funciona una herramienta capaz de tocar el piano, sujetar un martillo, hacer malabares y lavarse los dientes, hay que dejarse sorprender por la inmensidad de la naturaleza y de la anatomía funcional.
Aunque los conocimientos anatómicos son un pilar dentro de las profesiones de fisioterapia y terapia ocupacional, la formación en las facultades a menudo se centra en la anatomía descriptiva y esporádicamente en visitas en sala de disección para ver piezas anatómicas. La necesidad de ver y entender más la anatomía como un concepto dinámico pues queda subeditado por la necesidad de memorizar gran cantidad de nombres indescifrables y difíciles de retener.
Viendo esta necesidad, desde la Asociación Española de Terapeutas de Mano nos planteamos de ofrecer la posibilidad a los profesionales de los centros de recuperación de poder acceder a un curso de anatomía funcional donde se pudiera ver la disección en directo ver la anatomía en movimiento tocar los elementos anatómicos y entender la mecánica normal. Igualmente nos pareció muy interesante poder reproducir lesiones en las diferentes estructuras para poder ver en directo cómo estas lesiones se comportaban.
Hace dos años programamos este curso dirigido a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales poder presenciar la disección en directo de cadáver en fresco y poder ver en directo las relaciones mecánicas de las estructuras entre sí al trabajar de manera dinámica. En ese momento el curso no llegó a realizarse debido a falta de inscritos (y probablemente a una nefasta difusión). A pesar de todo decidimos guardar el programa para intentar retomar la idea más adelante.
Este año nos proponemos volver a poner en marcha la idea ya que creemos que es un punto fundamental en nuestra formación. Por esta razón mientras empezamos a mover la organización del curso queremos empezar a hacer difusión de este proyecto. Todos los que estéis interesados ??en aprender anatomía funcional de la mano y os pudiera interesar este curso, por favor poneros en contacto con nosotros: vicens@fisioterapia-punsola.com
programa publicado en:
Haz clic para acceder a PROGRAMA-JORNADA-ANATOMIA.pdf
por Ermengol Punsola | Ago 2, 2012 | anatomia funcional
Siempre nos han dicho que la anatomía de la mano era muy complicada y por eso mucha gente desiste de echarle un vistazo a fondo. Pero la realidad es que no tan solo es difícil la anatomía de la mano sino que la nomenclatura que usamos tiene tendencia a confundirnos más.
La mayoría de términos anatómicos musculares tienen tendencia a estar relacionados con los movimientos que ciertos segmentos realizan en cadena cinética abierta, o bien relacionados con los planos ortogonales o anatómicos. Ambos conceptos cuando se trasladan a la función acaban generando grandes confusiones.
Un fantástico ejemplo de esto lo encontramos en la función de la musculatura del pulgar:
En primer lugar, debemos tener en cuenta que este dedo se encuentra en un plano distinto de los otros dedos a 30º de abertura, 40 de antepulsión y prácticamente a 80 de rotación. Esto significa que cualquier nombre a usar debería ser en referencia a estos planos.
La primera gran mentira: «el músculo Aductor» ADD
Dicho músculo con este nombre implicaría directamente que es el responsable del cierre de la primera comisura, la realidad es que este cierre puede ser realizado por el extensor largo del pulgar, por el primer interóseo dorsal y por dicho aductor, por tanto los tres músculos citados podrían reclamar dicha denominación, pero lo más curioso es que este músculo respecto al pulgar es un 70% flexor y un 30% aductor por tanto el nombre no refleja en absoluto su función.
Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, el nº 3 el add
La segunda gran mentira: «el músculo Flexor Corto del Pulgar» FCP
El vecino del aductor aparentemente no guarda ninguna confusión respecto a su función ya que claramente se instala en la cara anterior de dicho dedo y lo flexiona. pero de repente si nos situamos en la realidad de la función es que dicho musculo es juntamente con el aductor uno de los motores principales de la pinza del pulgar, por tanto un trabajo en cadena cinética cerrada. En esta posición al encontrar la segunda falange un tope anterior estos dos músculos se pueden transformar en unos fantásticos extensores de la metacarpofalángica del pulgar, y de hecho a su retracción se debe la fantástica hiperextensión de la metacarpofalángica.
La tercera gran mentida: «El primer interoseo dorsal»
Este músculo cuya función es demasiado compleja como para que se le ponga un nombre relacionado ha acabado llamándose por la ubicación que ocupa, por ese nombre y la función que siempre se le ha atribuido de abd del índice nunca se ha tenido en cuenta como músculo del pulgar. Pues bien resulta que este músculo es el único músculo decoaptador que tenemos en todo el cuerpo. Su trabajo en cadena cinética cerrada en pinza con el pulgar le confiere la posibilidad de decoaptar y recentrar el primer metacarpiano respecto el trapecio, por tanto estaríamos delante de un músculo que permite que el pulgar trabaje en suspensión.
Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, fantástica vista del primer interoseo dorsal
La cuarta mentida : «El abductor largo del pulgar»
En primer lugar refrescar la memoria de los más jóvenes como yo, antiguamente a dicho músculo se le llamaba el extensor del primer metacarpiano, porque efectivamente es el único músculo que tiene la capacidad para realizar dicho movimiento en el plano del pulgar. El problema fue que esto al hablar del plano de la mano era confuso ya que era un extensor que llevaba el pulgar prácticamente hacia delante respecto al plano sagital, así que le cambiaron el nombre para facilitar la vida a los estudiantes de primer curso de cualquier universidad. Esto no seria tan grave si no fuera que tanto en la nomenclatura actual como en la antigua dicho músculo no se aprende como motor de la muñeca y de todos los muñeca es el más radial i es que aparte tiene variantes anatómicas que le confieren bastante a menudo un papel claramente inclinador radial de la muñeca, algunas veces con inserciones en el trapecio, algunas como continuación del abductor corto como músculo digástrico… de ahí que muy frecuentemente nos encontremos patologías que afectan a dicho músculo dónde se acaba tratando al pulgar sin tener en cuenta la importancia que tiene este músculo en el margen radial del carpo. Si los nombres fueran más funcionalistas lo podríamos llamar músculo antigravitatorio de la muñeca ya que es el quien evita la caída de la mano hacia ulnar.
Imagen del libro de anatomía quirúrgica del Dr LLusà, a la izquierda de la imagen el APL
En resumen, cuando aprendes necesitamos ponerle nombre a las cosas y esto implica directamente que perdamos el sentido de la comprensión. Una vez aprendido hay que desaprender para poder tratar mejor a nuestros pacientes. Ellos si saben lo que les pasa!!!
por Ermengol Punsola | Ago 1, 2012 | casos clínicos
Un dia me sucedió lo siguiente: estaba en la consulta esperando una primera visita por un dolor en la mano y a 5 minutos de la hora suena el timbre «ning nong», voy a abrir la puerta y entra una chica joven.
Terapeuta: Hola buenos días, entre.
Paciente: Hola buenos días, tenía hora con el terapeuta de mano.
T: Sí, soy yo pase y cuénteme lo que le sucede.
Tomamos datos personales, información laboral doméstica, familiar, social deportiva,… la única información trascendente era que trabajaba de auxiliar en una clínica dental, el resto sin trascendencia para la mano.
P: Gracias, mire vengo porque desde hace unos meses tengo dolor en esta mano y cada vez me va a más, me la siento agarrotada y pierdo la fuerza.
T: ¿Recuerda haber hecho algo especial con la mano meses antes?
P: No, nada especial, hace tiempo que hago lo mismo: estudio y trabajo.
T: Bueno, pues túmbese aquí y déjeme ver.
«En la exploración presenta una mano con una postura un tanto peculiar, el índice y mayor están en una posición más extendida de lo normal y la paciente hace movimientos repetitivos para intentar desagarrotar la mano pero no lo consigue»
T: Relaje la mano, por favor.
P: Ya lo intento pero no lo consigo.
«Encontramos un pulgar muy cargado, aductor, primer interóseo dorsal e interóseos de 2a comisura también,… tratamos con descarga muscular»
P: Igual un poco más relajado, pero aún me duele…
«Mobilizamos todas las articulaciones, hacemos punción seca»….
A la siguiente sesión esperamos que la paciente nos cuente lo bien que le ha ido pero no es así.
T: ¿Como estás?
P: Mejoré un poco pero se me cargó otra vez.
Segunda sesión, tercera sesión igual, cuarta sesión:
T: A ver, empecemos de nuevo, explícame tu día a día:
P: Me levanto a las 6, desayuno, me ducho… y me voy a trabajar.
T: ¿Cómo vas? (imagino coche con marchas y sin dirección asistida…)
P: En metro.
T: ¿Y cuánto tardas? ( imagino libro de novelas de 1kg de peso)
P: 45 minutos (ya lo tengo seguro que es eso)
T: ¿Y qué haces en el trayecto, lees? (ahora dirá que sí)
P: No, escribo mails (bajón del fisio)
T: ¿En el metro?
P: Sí, así aprovecho el trayecto.
T: Ya lo tengo, ¿tienes una Blackberry?
P: Sí, ¿cómo lo sabes?
T: Me lo imaginaba…
P: ¿Por qué?
T: Por nada, a partir de ahora mejor que los mails los escribas en un ordenador.
«Una semana y alta»
FIN DE LA HISTORIA
por Ermengol Punsola | Ago 1, 2012 | notícias
Después de dos meses de silencio, retomo mi blog para presentaros un nuevo proyecto que tenemos entre manos:
Cuantas veces os habéis preguntado el presupuesto que tenéis para poder ir de cursos cada año, o cuantos días de vacaciones tienes a disposición para aprender, … qué curso escoger, a que precio, el alojamiento, transporte, cenar fuera,…. cuanta pasta (lo hemos pensado todos tantas veces…)
En otras ocasiones vas al curso y no te parece tan espectacular como creías, tienes la sensación que hay mucho marketing y que no dan toda la información. A veces hasta piensas que no te contestan las preguntas…
Eso si siempre encuentras compañeros con los que compartir experiencias y con los que es más fácil ponerse de acuerdo.
Con estas reflexiones volví del último Congreso Europeo de Terapia de Mano y lo comentamos con una colega de la Asociación Finlandesa de Terapia de Mano así que decidimos intentar cambiar las cosas:
Nuestro ideal era un congreso donde los protagonistas fueran los participantes, donde todo el mundo tuviese turno de palabra, que pudiera recibir un feedback de sus ideas. A la vez debía ser un congreso asequible, con alojamiento barato que puedas venir con la familia si quieres, sin comidas caras, con mucho tiempo para intercambiar conocimientos y experiencias, con tiempo de sobremesa para hablar, con muchas preguntas y muchas respuestas y, sobretodo, con gente que quiera compartir su conocimiento sin tapujos.
Finalmente los astros se han alineado a nuestro favor y tenemos fecha el 21-23 de septiembre en una casa de colonias en Begues al lado de Barcelona, alojamiento, comidas y transporte desde el aeropuerto incluido a 170 Euros. Tema central: tratamiento de la muñeca, con introducción estelar por parte del Dr. García Elías. Con un espacio reservado para otras charlas de otros temas; una mesa redonda para conseguir gente que te ayude a realizar un estudio si tus recursos son limitados. Simultáneamente tendremos las “fiestas de la Mercè”, para completar un buen programa social. El congreso será en inglés con traducción de las charlas al castellano.
Todos los que estéis interesados podéis descargaros la documentación en:
http://www.fisioterapia-punsola.com/es/noticias/3/Vamos-a-cambiar-las-cosas:-formaci%C3%B3n-a-buen-precio
por Ermengol Punsola | Jun 6, 2012 | reflexiones
La mayoría d
e los fisioterapeutas amantes de su profesión conocen los aspectos negativos de las posturas mantenidas, las sobrecargas, la tensión del sistema nervioso y el perjuicio de los movimientos repetitivos. Pero, muy a nuestro pesar, parece ser que la sociedad nos lleva directamente hacia un callejón sin salida.
Algunos de estos fanáticos fisioterapeutas (en los que me debo incluir) mientras escribimos en el ordenador para hablar de estos temas no entendemos por qué nos aparecen sensaciones de hormigueo en la mano o por qué notamos una sensación de enfriamiento en la extremidad que baja desde la axila hasta nuestro dedo meñique o por qué cuanto más rato estamos delante del ordenador más nos duele el antebrazo y la mano o por qué ocho cuartos tengo que parar de escribir porque me duele la mano!!!!
Voy a intentar presentaros los problemas que generan las nuevas tecnologías en nuestras manos.
La razón de las dolencias es muy sencilla y la podemos explicar con algunos puntos:
Problema 1. El uso del teclado clásico implica inevitablemente 3 posiciones nocivas:
1. La hiperpronación
2. La desviación ulnar
3. La extensión de muñeca y dedos.
La primera implica automáticamente una puesta en tensión del músculo supinador, favoreciendo la compresión del nervio radial en el antebrazo (conocido como síndrome de Froshe), a continuación la desviación cubital permanente que comprime el ligamento triangular de la muñeca facilita los síndromes de impactación a este nivel. Donde debe haber un espacio, con esta postura lo comprimimos en permanencia. En último lugar el hecho de requerir el trabajo en pronación sitúa automáticamente la musculatura extensora de la mano y especialmente de los dedos en un plano horizontal, obligados a trabajar en contra de la gravedad en una posición de abertura mantenida (en isométrico). Estos músculos acaban llegando a la fatiga hasta la claudicación (por debilidad o por dolor). En este punto debemos tener en cuenta una curiosidad anatómica que podríamos clasificar como ley de Murphy: los extensores de los dedos se inervan después de que el nervio radial pase por la arcada de Froshe, generamos un trabajo en permanencia de los músculos cuyo nervio está comprimido…. no tiene muy buena pinta!
Para mejorar estos problemas nos presentan algunos falsos amigos:
Opción A: El reposa muñecas implica que la mano quede fijada en pronación y que los dedos deban levantarse aún más para poder escribir. Ahora sí, para conseguir una buena sobrecarga, ¿qué mejor que un isométrico en concéntrico?
Opción B: inclinar el teclado hacia nosotros, la respuesta mecánica es la misma que en la opción A, implica un trabajo en isométrico hacia concéntrico de nuevo.
Soluciones reales a este problema:
Opción real:
1.- Conseguir un teclado en forma de V para impedir la inclinación ulnar o conseguir un teclado partido en 2 partes separadas que permita a la mano trabajar en el eje sin necesidad de inclinar.
2.- Tener la opción de inclinar el teclado hacia los lados para neutralizar el exceso de pronación. Esta opción existe con teclados partidos que pueden inclinarse al gusto del consumidor. De este tipo hay para gustos y colores hasta la versión con retrovisor!!!!
3.- Undir las teclas para que queden hacia adelante o inclinadas hacia la pantalla. De esta manera las muñecas caen en flexión y facilitan la extensión de los dedos en una posición central del músculo (imprescindible saber dactilografía). El uso de reposa muñecas en algunos casos nos puede ayudar pero deben ser voluminosos y acolchados.
Inciso folklórico: un detalle fantástico que habla mucho de nuestro país es que la mayoría de estos teclados aún no se encuentran en teclado español y, por tanto, los usuarios ibéricos y de américa latina aún tendremos que esperar para encontrar estas opciones.
Problema 2: El teclado numérico (pocas veces usado) implica que la mano derecha (en la mayoría de los casos) tenga que usar el ratón en abertura de hombro, de esta manera el brazo derecho va a quedar en muñón de hombro hacia el suelo, el húmero en abd de hombro, el codo en flexión, la mano en pronación y la muñeca y dedos en extensión. ¿Os recuerda a algo? ¿Quizás el test de tensión del cubital?
Opción real:
1.- Si no usas el teclado numérico, es mejor eliminarlo o comprarse un teclado sin numérico. Los inalámbricos dan mucho juego.
Problema 3: el ratón, gran tema
El ratón es una herramienta de precisión que debe permitirte trabajo de velocidad. La posición clásica vuelve a la pronación exagerada y los dedos índice y mayor en extensión, manteniendo esta postura los mecanismos lesinales descritos anteriormente reaparecen. En este caso cabe destacar el sufrimiento de índice y mayor debido a la velocidad de trabajo. Muchas veces genera molestia en la musculatura intrínseca de pulgar e índice.
¿Opciones reales?
1.- En vez de usar un ratón horizontal mejor usar un ratón vertical
2.- En vez de usar un ratón en extensión de dedos mejor usar uno en flexión de dedos
3.- Atención con los ratones verticales sin plataforma de apoyo, estos pueden generar sobrecarga en el piciforme y esto duele mucho!
4.- Buscar un ratón ambidiestro y cambiar a menudo de mano y/o usar el ratón lo mínimo posible
AVISO: estos ratones son difíciles de usar e inicialmente no dan la velocidad de los clásicos, hay que acostumbrarse!!! A expensas de mayor lentitud obtenemos menos dolor.
Problema 4: la gestión del trabajo
El principal problema de la informática y las tecnologías es que cada vez estamos más atados a ellas y requerimos de más horas de su uso. En el caso de tener que escribir mucho hay programas que te permiten transcribir un texto dictado y moverte por pantalla con la voz. En mi opinión esto es el futuro.
En el caso de ser incapaz de gestionar el trabajo con el ordenador, existen asistentes que ayudan a gestionar los tiempos de trabajo y reposo. De esta manera van indicando unas micropausas de segundos y otras macropausas de minutos. Estas pausas generalmente van acompañadas de un asistente que te guía para realizar ejercicios y estiramientos. En el caso de trabajar demasiado rato sin parar, estos programas se pueden programar para que puedan llegar a bloquear el ordenador.
CONCLUSIÓN
La sintomatología que pueden tener nuestros pacientes que sufren de estos dolores es muy diversa pero en la mayoría de casos responde a molestias no diagnosticables con ninguna prueba y, por tanto, a menudo clasificadas como psicológicas. En su mayoría, las dolencias tendrán características neuropáticas y musculares. Aparecerán en el momento de la función y, por tanto, no dan una lesión permanente detectable con pruebas convencionales, aún más si éstas se hacen en un período de reposo. Esta situación va a colocar a nuestros pacientes en posición de jaque en permanencia.
Yo en mis 15 años de experiencia ya he visto a 8 pacientes que han tenido que abandonar su profesión por este tipo de problema. Hay que sensibilizarlos en la importancia de PARAR, con vacaciones, excedencia, … lo que sea, porque si no lo hacen no tenemos ninguna posibilidad de mejorarlos.
Espero que con esta entrada podáis entender mejor la llamada «mano del informático» (que debería ser «mano del usuario de ordenador») y entender que el problema principal es que el mecanismo lesional está en activo. Si no somos capaces de gestionar esto, difícilmente podremos ayudar a los pacientes que sufren estos males… En países más desarrollados que el nuestro estos problemas están siendo ya una epidemia real con miles de millones perdidos en bajas laborales e incapacidades.
Si habéis llegado hasta este punto, os voy a pedir que penséis en los ordenadores por alumno que hay en las escuelas, ¿habéis visto alguna vez el dosier de consejos ergonómicos que lo acompaña?…. Yo tampoco…. ¿quizás porque no existe?
por Ermengol Punsola | May 21, 2012 | reflexiones
¿El reposa pies o el apoyo de los pies?
La importancia de colocación de las piernas durante la sedestación se basa en la necesidad de disponer de un apoyo anterior para poder transferir el peso y no el tener los pies fijos en un punto del espacio.
Doblar las piernas en exceso para situar los pies debajo de la silla impidiendo que se pueda apoyar sobre ellos y cruzar las piernas reduciendo los apoyos en los pies a un solo punto de apoyo anterior, son algunas de las posturas usadas para trabajar.
En muchos casos la tendencia a cerrar las piernas y tirarlas hacia atrás elimina calidad de apoyo anterior provocando un déficit de sustentación anterior y, por tanto, generando la necesidad de desplazar el centro de gravedad hacia posterior.
En la mayoría de los casos este desplazamiento implica una retroversión pélvica y, por tanto, una reducción de la curva lumbar y un aumento de la curva dorsal y cervical.
El uso del reposa pies obliga a juntar los pies y lejos de mejorar la situación, la empeora: mantiene las caderas cerradas, dificulta el doblar las caderas, aleja los pies del punto de apoyo anterior impidiendo cualquier posibilidad de cargar en ellos. Su uso obliga a la persona a caer hacia atrás manteniendo la posición incorrecta de la espalda.
La salvación: el respaldo….
Una vez nuestro mal apoyo nos ha obligado a caer hacia atrás por déficit de sustento anterior, nos recomiendan el uso de un buen respaldo “no vaya a ser que nuestros músculos accidentalmente trabajen” para mantener las curvas de la espalda. Efectivamente esta “ayuda” para conseguir apoyarse en ella, requiere trasladar aún más el centro de gravedad hacia posterior aumentando la báscula hacia atrás de la pelvis.
Una vez el apoyo “ha sido conseguido… ya lo tenemos!!!”…. ¿El qué? ¿Una posición más correcta? No, lo que hemos conseguido es que todas las articulaciones por debajo del respaldo estén bloqueadas y no sirvan de nada, ya no requerimos ni cadera ni zona lumbar, ya somos entes a una silla pegados. FELICIDADES!!!
Si al menos las articulaciones por encima del respaldo estuvieran bien colocadas aún podríamos salvar la situación. Pero la realidad es que en el apoyo de espalda, la zona dorsal tiene tendencia a encorvarse hacia adelante y por tanto a colocar las “paletillas más horizontales o basculadas hacia adelante. En este punto para llevar los brazos hacia adelante necesitaremos más flexión de hombros.
En este momento nos damos cuenta que las cervicales nos duelen por el peso de los brazos, ¿que opción tenemos ahora?…. ¿lo adivináis?
El reposa brazos! Por supuesto!
Con un poco de suerte si no están bien regulados en altura haremos un esfuerzo para apoyarnos más aumentando la postura encorvada de la espalda.
Caray que éxito esto de la tecnología, es fantástico! Ya hemos conseguido que sólo se muevan de codos hacia adelante, pero….. que lata!!!! Ahora me duelen los antebrazos…. Ah! Ya lo tengo, ¿porque no te pones… a ver si lo adivinas?
¿Un reposa muñecas? Seguro que te va bien!
Lo que no entiendo es por qué ahora me duelen las manos, ¿qué hago?
¿Os imagináis la continuación?
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